Existen dos escenarios claramente diferenciados a la hora de valorar la colocación de un TIPS y que van a influir en las indicaciones,
contraindicaciones y el beneficio obtenido del procedimiento:
1- TIPS en pacientes que pueden ser candidatos a TH
2- TIPS en pacientes con un TH
1.- TIPS previo a TH (Fig. 1,
Fig. 2,
Fig. 3,
Fig. 4)
El TH se considera en la actualidad el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad hepática en fase terminal.
Sin embargo,
existe una larga serie de factores que pueden contraindicar la realización de este procedimiento.
Las principales causas de exclusión de la lista de TH son la progresión de hepatocarcinoma y las complicaciones provocadas por la hipertensión portal (1).
El TIPS va a jugar un papel fundamental en los pacientes en lista de espera para un TH que presentan complicaciones secundarias a hipertensión portal,
ya que va a permitir una reducción significativa del gradiente de presión y con mejoría clínica y evitando su exclusión de la lista de espera de TH.
Indicaciones para realizar TIPS en los pacientes candidatos a de TH:
Las indicaciones en los pacientes en espera de TH son similares a los de la "población general".
Por lo tanto,
la principal indiación es el tratamiento de complicaciones derivadas de la hipertensión portal en pacientes cirróticos que presentan sintomoatología.
Las complicaciones más frecuentemente tratadas son el sangrado no controlado de varices gastro-esofágicas y la ascitis refractaria (2).
Además de las indicaciones ya comentadas también existen algunas indicaciones especiales en pacientes que están esperando un TH:
Pacientes con obstrucción aguda o subaguda del flujo en las venas hepáticas (síndrome de Budd-Chiari).
En estos casos,
clásicamente se ha considerado el TIPS como un tratamiento eficaz pero temporal para disminuir la hipertensión portal post-sinusoidal,
sirviendo de puente para el TH.
Sin embargo,
varios estudios a gran escala han demostrado que el TIPS debe considerarse como una opción de tratamiento definitivo.
Varios autores han evidenciado que el TIPS mejora la supervivencia en los pacientes con síndrome de Budd-Chiari severo,
no obstante existe un pequeño subgrupo de pacientes con función hepática deteriorada que van a requerir TH a pesar de la realización de TIPS (3).
Pacientes con trombosis portal.
Aunque la trombosis portal ha sido clásicamente considerada como una contraindicación relativa para el TH (4),
varias series han demostrado que el TIPS no solo no es una contraindicación para el TH en pacientes con trombosis portal aguda y/o crónica,
sino que además es un tratamiento seguro y efectivo en este grupo de pacientes,
mejorando la clínica y disminuyendo el riesgo de sangrado durante la cirugía de TH (5,
6).
Además,
si se asocia con la embolización de las colaterales portosistémicas,
se obtiene una marcada mejoría del flujo portal hepatópeto.
¿Afecta el TIPS al procedimiento del TH?
Como ya se ha mencionado anteriormente el TIPS mejora la clínica y disminuye el riesgo de sangrado durante la cirugía de TH.
Por otro lado,
es conocido que la colocación incorrecta del TIPS puede provocar complicaciones intra-operatorias,
siendo recomendable que el extremo distal del TIPS esté a un centímetro por encima de la confluencia portomesentérica y que el extremo proximal esté colocado en la desembocadura de la vena suprahepática a cava inferior (7,
8).
2.- TIPS tras el TH (Fig. 5,
Fig. 6 Fig. 7,
Fig. 8,
Fig. 9)
La indicación de colocación de TIPS en pacientes con un TH es menos frecuente que en los pacientes en espera de TH.
Únicamente entre el 0,6-5% de los trasplantados hepáticos necesitará un TIPS (9,
10).
Indicaciones de TIPS en pacientes con TH:
Las indicaciones de colocación de un TIPS en este grupo de pacientes son las mismas que para los pacientes no trasplantados,
con la única diferencia de la dificultad técnica aumentada por la presencia del piggy-back (conexión entre venas hepáticas del donante y la cava inferior del receptor).
Consecuencias de la colocación de un TIPS en el injerto hepático:
Se ha demostrado que el TIPS favorece la progresión del fallo hepático en determinados pacientes trasplantados,
ya que disminuye el flujo portal parenquimatoso en este grupo de pacientes en el que,
por la rigidez de la sutura arterial,
no hay aumento del flujo arterial.
El TIPS puede tener un impacto negativo en la tasa de encefalopatía ya que la presencia de un shunt porto-sistémico se suma al efecto neurotóxico del tratamiento inmunosupresor que requieren estos pacientes.
La supervivencia del injerto:
Las variaciones en el gradiente porto-sistémico ha sido considerado como indicador de supervivencia del injerto,
no obstante,
a día de hoy no se considera un indicador fiable.
Actualmente se propone la variación de la puntuación MELD (Model for End-stage Liver Disease) antes y después de la colocación del TIPS como el mejor indicador de la supervivencia del injerto (11).
Referencias:
1- Guerrini GP,
et al.
Am J Transplant 2009; 9: 192-200
2- Boyer TD and Haskal Z.
Hepatology 2010;51
3- García-Pagán JC et al .
Gastroenterology 2008; 135: 808-815
4- Cherqui D et al,
World J Surg 1993;17:669-674
5- Molmenti EP et al,
Ann Surg 2002; 235:292-296
6- Senzolo M et al.
Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 767-775
7- Clavien PA,
et al.
Ann Surg 1998; 227: 440-445
8- Dell´Era A,
et al.
Surgery 2005; 137: 620-625
9- Kim JJ,
et al.
Liver Int 2008; 28: 240 – 248,
10- Choi DX,
et al J Am Coll Surg 2009;208:539-546
11- Saad WEA,
et al JVIR 2010;21:218-223