Las técnicas de imagen habitualmente utilizadas para la detección y caracterización de la patología mamaria son la mamografía,
la ecografía mamaria y la resonancia magnética.
La tomografía computarizada (TC) no se considera un método primario para evaluar lesiones mamarias específicas.
El TC torácico se usa rutinariamente para evaluación de enfermedades de pulmón,
mediastino,
pleural,
pared torácica y diafragma pero no para la mama.
No obstante todo el tejido mamario aparece en casi todos los TC torácicos realizados por otro motivo,
por ello en el día a día del radiólogo es habitual detectar lesiones mamarias de forma casual mediante TC.
En algunos casos,
la TC puede ser la primera modalidad de imagen en demostrar una lesión mamaria.
La mayoría de radiólogos no están familiarizados con la apariencia de las alteraciones mamarias en el TC y aunque éste no sirve para efectuar un diagnóstico definitivo,
sí que da la suficiente información como para caracterizar la lesión como claramente benigna,
indeterminada o sospechosa de malignidad.
Vamos a resumir la apariencia en la tomografía computarizada de las lesiones benignas y malignas más frecuentes y mostrar algunos ejemplos de lesiones incidentales detectadas mediante TC en nuestro servicio.
Alteraciones mamarias malignas
Diversos estudios han demostrado que los hallazgos con mayor valor predictivo de malignidad son los márgenes irregulares,
la morfología irregular y la captación en anillo.
Una captación precoz y un patrón de lavado en las imágenes postcontraste tienen un alto valor predictivo positivo y sensibilidad para malignidad pero poca especificidad y valor predictivo negativo.
Otro hallazgo sugestivo de malignidad es la presencia de adenopatías axilares asociadas.
Carcinoma ductal infiltrante.
Se trata de la neoplasia mamaria más frecuente suponiendo aproximadamente del 80%-90% de los cánceres invasivos.
Se presenta como una masa firme que tiende a infiltrar al tejido mamario adyacente de forma radial.
Cuanto mayor es su tamaño,
mejor se palpa a la exploración física.
En el TC aparece como una masa densa con marcado realce de la lesión entera o en anillo.
La presencia de realce en anillo y de septos internos captantes son muy sugestivos de malignidad.
Fig. 1 Fig. 2
En casos de enfermedad avanzada podemos encontrar engrosamiento cutáneo,
adenopatías y derrame pleural.
Existen variedades específicas de carcinoma ductal infiltrante como el tubular,
medular ,
mucinoso,
papilar,
estos tumores suelen ser bien diferenciado por lo que su crecimiento suele lento y su aspecto en técnicas de imagen es de lesión relativamente circunscrita ( a excepción del carcinoma tubular).
No obstante no hay unos criterios diferenciales establecidos en TC respecto al aspecto del carcinoma ductal no específico.
Fig. 3
Carcinoma lobulillar infiltrante
Supone aproximadamente entre el 10%-15% de los tumores invasivos de la mama. Se extiende a través de la mama provocando una infiltración difusa.
En comparación con el carcinoma ductal es más probable la bilateralidad y la multifocalidad.
Los hallazgos en el TC no son específicos y puede presentarse con una sutil asimetría en la densidad de partes blandas que es fácil que pase desapercibida aunque también puede presentarse como una masa.
Fig. 4 Fig. 5
Carcinoma Inflamatorio
Es una variedad rara pero agresiva de cáncer de mama.
Cualquier variedad de carcinoma primario mamario puede provocarlo siendo el carcinoma ductal el tipo histológico más común.
Se caracteriza por provocar infiltración de los vasos linfáticos dérmicos.
Clínicamente puede simular una mastitis.
La mama está aumentada de tamaño,
indurada ,
eritematosa,
caliente y dolorosa.
La piel está engrosada y edematosa (apariencia en piel de naranja).
Puede haber enrojecimiento,
engrosamiento y retracción del pezón.
Las adenopatías axilares suelen estar presentes en el 50 % de los casos. Sin embargo signos sistémicos de inflamación como fiebre no suelen presentarse,
lo que puede resultar útil para diferenciarlos de la mastitis.
La apariencia en el TC es el de una masa agresiva con realce de contraste periférico y marcado engrosamiento cutáneo.
Fig. 6
Metástasis
Debemos considerar enfermedad metastásica mamaria cuando observemos adenopatías axilares o múltiples masas mamarias sin otros cambios de mastopatía fibroquística benigna.
Las lesiones metastásica es más frecuentes en la mama por orden de frecuencia son linfoma,
melanoma,
rabdomiosarcoma,
carcinoma de pulmón,
ovario,
células renales,
cérvix y leucemia.
El linfoma secundario de mama es más frecuente que el linfoma primario ,
aunque ambos son raros.
El linfoma secundario mamario suele consistir en una infiltración de tejido mamario por parte de un linfoma no Hodking.
El hallazgo más común es la presencia de adenopatías axilares .
También puede manifestarse como una masa mal definida indistinguible de un carcinoma ductal.
Los carcinomas metastásicos en la mama suelen presentarse como múltiples masas ovales o redondeadas circunscritas,
el melanoma metastásico pueden manifestarse de manera idéntica aunque también puede presentarse como adenopatía axilar unilateral o adenopatía intramamaria.
El rabdomiosarcoma y la leucemia en la mama son lesiones raras y normalmente representan enfermedad metastásica avanzada,
estas lesiones pueden provocar infiltración focal o global de la mama manifestándose de forma similar al carcinoma lobulillar infiltrante.
Fig. 7 Fig. 8
Ante un paciente diagnosticado de un tumor primario en cualquier región del cuerpo en el que observamos en la TC una tumoración mamaria de nueva aparición,
la primera opción diagnostica debe ser cáncer mamario primario,
aunque debemos barajar las metástasis como otra opción diagnóstica.
Fig. 9
Lesiones benignas
El aspecto de las lesiones benignas en la TC es similar al que presentan en la mamografía o en la resonancia magnética,
no obstante no existen estudios que validen que los hallazgos de benignidad mediante TC tengan un alto valor predictivo positivo para benignidad,
por lo que la TC no es suficiente para catalogar a una lesión como benigna,
otras técnicas de imagen deben realizarse para confirmarlo ( mamografía,
ecografía o resonancia magnética).
Fibroadenoma
Es con diferencia la lesión benigna de la mama más frecuente.
Suele encontrarse en mujeres entre 15-40 años y se debe a la proliferación de tejido conectivo dentro del lóbulo.
Hasta en el 20% de los casos son múltiples.
En TC aparecen como masas ovales o redondeadas circunscritas que pueden presentar calificaciones groseras en palomitas de maíz.
Fig. 10 Fig. 11
Fibroadenolipoma (hamartoma mamario)
Es un tumor benigno raro pero con una apariencia muy característica.
Consiste en una proliferación grasa y glandular descrita como “mama dentro de la mama”.
En TC aparece como una masa circunscrita con densidad mixta en la que podemos observar grasa microscópica.
Calcificaciones benignas
Son un hallazgo común en la TC .
Podemos ver calcificaciones aisladas o asociadas a otras lesiones.
Casi todas las calcificaciones visualizadas en TC son benignas debido a la resolución espacial de la TC y al pequeño tamaño de las calcificaciones malignas.
Las lesiones sugestivas de malignidad suelen tener un tamaño inferior a 0.5 mm por lo que raramente son visualizadas en TC.
Las calcificaciones típicamente benignas que solemos encontrar pueden ser calificaciones redondeadas,
en cáscara de huevo o en anillo,
groseras o en palomitas de maíz,
o en forma de vara.
Fig. 12
Mama lactante
Las mujeres embarazadas o en el posparto suelen ser sanas y en pocas ocasiones requieren estudios con TC,
una de las indicaciones más frecuentes es descartar la presencia de tromboembolismo pulmonar.
El aspecto en TC es de aumento de densidad partes blandas de forma generalizada y simétrica en ambas mamas.
Cambios postquirúrgicos
Es frecuente visualizar cambios postquirúrgicos en la mama debido a que muchos pacientes con cáncer de mama son estudiadas mediante TC para estadificación o evaluar progresión de enfermedad.
Los cambios postoperatorios pueden simular malignidad por lo que es muy importante conocer la historia de biopsias o cirugías previas y ver si hay cambios en la morfología a lo largo del tiempo.
La cicatriz posquirúrgica tiene una apariencia espiculada,
por lo que no debemos alarmarnos ante una lesión espiculada en la localización de una biopsia o una intervención quirúrgica.
La presencia de masas o crecimiento de tejido en una cicatriz identificada previamente debe ser sospechoso de malignidad.
Los hematomas y seromas postquirúrgicos también pueden visualizarse en TC,
el diagnóstico puede realizarse correlacionando los hallazgos de imagen con la historia clínica.
Los hematomas postquirúrgicos tienden a reabsorberse o que lo diferencian de otras masas mamarias.
Los seromas se observan como colecciones de líquido bien delimitadas con una atenuación relativamente alta.
Fig. 13