La aparición de circulación colateral compensatoria en la pared abdominal es un fenómeno relativamente frecuente en algunas enfermedades.
Aunque el tema es escasamente abordado en la literatura radiológica, consideramos que es un hallazgo relevante que puede ayudar en la detección y comprensión de distintos procesos patológicos que detallaremos en este trabajo.
Conocer la anatomía vascular normal de la pared abdominal es imprescindible para poder entender los circuitos y anastomosis que se producen en situaciones anómalas.
Las arterias y venas más importantes de dicho área anatómica,
así como las anastomosis más frecuentes,
se recogen respectivamente en las siguientes tablas:
Table 1: Principales arterias de la pared abdominal
Table 2: Principales venas de la pared abdominal
ASPECTOS TÉCNICOS
El TC Multidetector,
gracias a su capacidad multiplanar y a las técnicas de reformateo,
es la modalidad óptima para el estudio de la circulación colateral,
tanto profunda como de la pared abdominal.
La naturaleza tridimensional de las redes vasculares requiere,
además de las imágenes multiplanares (MPR),
técnicas como el Volume Rendering (VR) y la Proyección de Máxima Intensidad (MIP),
especialmente útiles para demostrar las anastomosis entre distintos territorios vasculares.
COLATERALES ARTERIALES DE PARED ABDOMINAL
La circulación colateral arterial de pared abdominal aparece fundamentalmente en la oclusión crónica de aorta y arterias iliacas.
Cuando la estenosis afecta a la aorta descendente torácica,
la arteria mamaria interna conecta la arteria subclavia con la aorta distal a la obstrucción a través de las arterias intercostales y con las arterias iliacas externas a través de las epigástricas superior e inferior.
Ver Fig. 1
Si la oclusión afecta a la aorta media,
las arterias intercostales pueden anastomosarse con las iliacas externas a través de la circunfleja profunda o vía arterias epigástricas superior e inferior.
Ver Fig. 2
En la obstrucción de aorta infrarrenal y/o arterias iliacas pueden desarrollarse dos circuitos desde las arterias lumbares: éstas pueden conectar con las iliacas internas a través de la glútea inferior o anastomosarse con las iliacas externas a través de las circunflejas.
Ver Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 y Fig. 6
COLATERALES VENOSAS DE PARED ABDOMINAL
La circulación colateral venosa de la pared abdominal se asocia a la obstrucción de la Vena Cava,
tanto a la superior como a la inferior,
y a la Hipertensión Portal.
Obstrucción de la Vena Cava Superior (VCS)
La estenosis de la Vena Cava Superior se compensa generalmente por el sistema ácigos-hemiácigos,
de modo que tiene que asociarse también oclusión de la ácigos para que se desarrolle circulación colateral en la pared abdominal.
Tres son las rutas colaterales posibles:
- Circuito profundo: Vena braquiocefálica → Mamaria interna → Epigástrica superior → Epigástrica inferior → Iliaca externa.
Ver Fig. 7 Fig. 8 y Fig. 9
- Circuito superficial lateral: Subclavia → Torácica lateral → Toracoepigástrica → Iliaca circunfleja superficial → Safena interna
- Circuito superficial medial: Mamaria interna → Tributarias superficiales de la mamaria interna → Tributarias superficiales de la paraumbilical → Epigástrica superficial → Safena interna
Ver Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 y Fig. 14
- Las epigástricas superior,
inferior y superficial pueden anastomosar con la vena paraumbilical y el sistema portal a través de una compleja red de pequeños vasos
Ver Fig. 15 Fig. 8 Fig. 9 y Fig. 11
Obstrucción de la Vena Cava Inferior (VCI)
Tras la oclusión de la Vena Cava Inferior pueden aparecer cuatro circuitos colaterales para conseguir el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis,
pero solo los dos últimos incluyen circulación colateral a través de la pared abdominal:
- Circuito profundo: Sistema Ácigos-hemiácigos.
- Circuito intermedio: Vasos gonadales y periureterales.
- Circuitos de pared abdominal: Similares a los descritos en la obstrucción de la VCS pero con el flujo invertido
Ver Fig. 16 Fig. 17 y Fig. 18
-
- Iliaca interna → Plexo hemorroidal → Vena mesentérica inferior → Eje esplenoportal.
- Venas epigástricas → Paraumbilical → Sistema portal.
Ver Fig. 19 y Fig. 20
Hipertensión portal (HTP)
La circulación colateral de la pared abdominal puede aparecer también en la Hipertensión portal,
generalmente tras la repermeabilización de la vena paraumbilical desde la porta izquierda:
Ver Fig. 21
- Paraumbilical → Epigástricas superiores y mamarias internas → Venas braquiocefálicas → VCS
Ver Fig. 22
- Paraumbilical → Epigástricas inferior y superficial → Iliaca externa y safena interna respectivamente
Ver Fig. 23
- Paraumbilical → Toracoepigástrica → Subclavia → VCS
Estas conexiones en el área periumbilical dan lugar a la denominada "Caput Medusae" o "Cabeza de Medusa"
Ver Fig. 24
Por tanto,
la vena paraumbilical puede formar parte de los circuitos colaterales tanto en la Hipertensión portal como en la obstrucción de la VCS y la VCI,
pero la dirección del flujo será la opuesta.