El colgajo de perforantes de la arteria toracodorsal comprende el territorio de la fascia torácica dorsal que recubre el músculo dorsal ancho (Fig. 1).
Los puntos de referencia anatómicos para orientar la demarcación de este colgajo suelen ser inconsistentes por la considerable variación topográfica,
la multiplicidad de las perforantes,
la alteración ocasionada por los cambios de posición y la ausencia de puntos de referencia óseos fijos (3,5). No obstante,
propuestas como la de Hamdi et al.,
que consisten en marcar al paciente en la misma posición que se mantiene en la cirugía,
que suele ser en decúbito lateral con una abducción del hombro de 90º y flexión del codo también de 90º (6),
consiguen reducir estas variaciones.
La arteria toracodorsal se origina de la arteria subescapular,
rama de la tercera porción de la arteria axilar. Después de proporcionar la rama para el músculo serrato anterior,
los vasos de la arteria toracodorsal se dividen en dos ramas,
una descendente o vertical y otra horizontal (Fig. 2).
La rama descendente de la arteria toracodorsal destaca por tener perforantes de un calibre importante,
que se encuentran a lo largo de una línea de unos 2cm por detrás del borde anterior del músculo dorsal ancho. En líneas generales,
las perforantes se encuentran a unos 8cm del hilio neurovascular y a 4cm de la punta inferior de la escápula. Según Angrigiani et al la posición habitual de la perforante proximal de la rama descendente de la arteria toracodorsal,
que por lo general es la de mayor calibre,
suele ser a unos 8cm por debajo del pliegue axilar y a 2cm por detrás del borde lateral libre del músculo (1). En su estudio Mun et al afirman,
basado en los hallazgos intraoperatorios,
que este punto es muy variable pero siempre presente,
localizándose a unos 10,1cm del pliegue axilar posterior (rango,
5,0 a 15,7) y a 1,6 cm (rango,
0,5 a 2,9) por detrás del borde lateral libre. Además Mun et al describen perforantes inconstantes con un calibre importante que se originan de la rama transversal de la arteria toracodorsal (5). Por otro lado,
Schaverien et al.
evaluaron cadáveres con CTA y encontraron que la perforante de mayor calibre se encontraba entre 6,6 a 15,4cm caudal del pliegue axilar posterior y dentro de un área de 3cm que se extendía desde el borde lateral del músculo (7). Cabe mencionar que además de las perforantes musculocutáneas,
se han descrito perforantes septocutáneas de la arteria toracodorsal que irrigan la piel en un 60% de los casos (2,8). Estas perforantes septocutáneas se originan de la arteria toracodorsal cerca al borde lateral del músculo,
como una rama única,
llegando a la piel sin penetrar en el músculo dorsal ancho. Se ha descrito una relación inversa entre el tamaño y el número de vasos perforantes musculocutáneos con las perforantes septocutáneas,
que mantienen una proporción de perforantes musculocutáneo y septocutáneas de 3:2 (2,8).
En definitiva,
aunque se han realizado estudios anatómicos exhaustivos de las perforantes de la arteria toracodorsal que proporcionan información útil,
dada sus variaciones topográficas y por la gran superficie del músculo dorsal ancho,
el cirujano sigue dependiendo principalmente de la visualización directa de su localización en cada individuo.
El doppler acústico es el método más popular para la localización de la perforantes cutáneas en diversos sitios donantes debido a su simplicidad y conveniencia.
Sin embargo,
en los TDAP los primeros intentos resultaron en una sensibilidad y valor predictivo positivo inaceptables (9). Por ello se han realizado estudios como el de Smit et al,
en el que se evaluaron distintos métodos disponibles que se utilizan para obtener un mapa vascular de los diferentes colgajos,
valorando sus ventajas e inconvenientes. De entre los diferentes métodos,
destacaron la angiografía mediante tomografía computarizada (CTA) y resonancia magnética (MRA),
que pueden producir la mejor imagen en 3D de los vasos y sus estructuras circundantes. Además se advierte la ventaja del CTA sobre la RMA,
ya que la primera puede revelar pequeños vasos y perforantes con más precisión. Esta es la razón por la que en la actualidad se utiliza la CTA como método de elección para valoración prequirúrgica de las perforantes en los colgajos,
ya que en estos casos el tamaño y el curso de las perforantes son esenciales para la cirugía.
Las principales desventajas de la CTA sobre la RMA son la exposición del paciente a radiaciones ionizantes y el uso de un medio de contraste yodado,
potencialmente nefrotóxico. Con respecto al doppler acústico se comenta que a pesar de haberse demostrado ser menos preciso para localizar perforantes cuando se compara con métodos como el color-doppler y la CTA,
probablemente seguirá siendo de importancia en la práctica clínica al ser un examen económico que utiliza un dispositivo portátil disponible durante la cirugía,
relativamente fácil de realizar e interpretar (10).
En este trabajo exponemos los resultados de los estudios de CTA que se han realizado en nuestro centro para la planificación prequirúrgica de pacientes sometidas a cirugía mamaria reconstructiva con colgajos de TDAP,
y la posterior correlación con los hallazgos y resultados quirúrgicos.
Se operaron un total de 16 pacientes entre los 28 a 68 años de edad (media de 49 años) con intervenciones quirúrgicas conservadoras y radicales de la mama,
la gran mayoría (15 pacientes) por patología neoplásica y una por necrosis de la grasa mamaria. A 12 de las pacientes se les realizó un CTA para estudiar las TDAP. En dos casos no se visualizaron dichas arterias. Se describieron 1 o 2 perforantes en cada estudio con unos calibres de 0,7 a 1,7mm. A nivel quirúrgico en un caso no se encontró la rama arterial descrita prequirúrgica,
por lo que se utilizó una arteria intercostal. En el resto de casos hubo una correcta correlación entre los hallazgos radiológicos y quirúrgicos. Además destaca,
según los informes quirúrgicos,
una disminución del tiempo de quirófano de unos 30 minutos en las pacientes sometidas a un CTA prequirúrgico (Fig. 3,
Fig. 4,
Fig. 5,
Fig. 6 y Fig. 7).
En un 75% (3/4) de los casos sin CTA prequirúrgicos,
y en los dos casos con CTA negativo,
se produjeron dificultades en la intervención quirúrgica.
Se operaron de reconstrucción con TDAP a 16 pacientes desde el años 2008. Los pacientes tenían una edad media de 49 años y a de ellos 12 pacientes se le realizó un angio-TCMD para el estudio de TDAP.
En dos de los doce casos no se visualizaron dichas arterias.
Se usó el techo axilar y la línea media axilar como referencias anatómicas. Se describieron 1 o 2 perforantes en cada estudio con unos calibres de 0,7 a 1,7mm. Durante la intervención quirúrgica solo en un caso no se encontró la rama arterial descrita en el estudio angiográfico,
por lo que se utilizó una arteria intercostal. En el resto de casos hubo una correcta correlación entre los hallazgos radiológicos y quirúrgicos,
apreciándose una disminución del tiempo quirúrgico de unos 30 min.
En un 75% (3/4) de los casos sin angio-TCMD prequirúrgicos y en los dos casos con angio-TCMD negativo hubo dificultades técnicas durante la intervención quirúrgica.