1.
Introducción:
La sospecha de complicaciones posquirúrgicas es un motivo frecuente de petición de pruebas radiológicas,
que además suele ser urgente.
La TCMD es la técnica de elección en el diagnóstico de la mayoría de las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía abdominal y ha relegado a la ecografía que presenta limitaciones técnicas en el paciente postoperado.
2.
Consideraciones en el paciente operado:
Antes de plantearse una determinada exploración es importante conocer la situación clínica del paciente,
la sospecha concreta,
el tipo de procedimiento quirúrgico,
la vía de realización del mismo (laparotomía o laparoscopia),
el tiempo transcurrido desde la cirugía,
así como el tipo,
número y localización de los sistemas de drenajes.
Una vez plateada el tipo de complicación se elige el protocolo específico ((figura 1: PROTOCOLOS REALIZADOS EN NUETRO CENTRO).
Tras la cirugía abdominal se producen una serie de cambios posquirúrgicos considerados como normales,
que el radiólogo debe conocer y referir en sus informes (figura 2):
- Material quirúrgico (suturas radiopácas,
clips y sistemas de drenajes).
- Alteración de la atenuación de la grasa abdominal y subcutánea.
- Gas extraperitoneal (que debe haber desaparecido 7 días después de la cirugía)
- Neumoperitoneo (que debe resolverse entre los 3-7 días poscirugía).
- Pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal.
- Íleo paralítico (cuya duración depende del tipo de cirugía realizada).
3.
Complicaciones posquirúrgicas:
Complicaciones posquirúrgicas se pueden clasificar en:
- Complicaciones generales: fiebre,
sangrado,
obstrucción intestinal,
cuerpos extraños y complicaciones de la herida quirúrgica.
- Complicaciones posquirúrgicas específicas según el tipo de cirugía; (gastrointestinal,
biliar,
pancreática,
colorrectal,
transplante renal y hepático).
Complicaciones generales;
I) La fiebre postoperatoria es uno de los hallazgos clínicos que más preocupa al cirujano y por tanto uno de los motivos más habituales de solicitud de prueba de imagen.
Atendiendo al tiempo transcurrido desde la cirugía esta complicación se puede clasificar en fiebre en el postoperatorio precoz (< 10 días) y fiebre en el postoperatorio tardío (>30 días).
Existen numerosas causas de fiebre tras la cirugía (fígura 3),
siendo las que mayor comorbilidad implican el absceso (fígura 4) y la dehiscencia-fuga anastomótica (figura 5), ya que requieren en muchas ocasiones la reintervención del paciente.
La ecografia intervencionista ha supuesto un gran avance en estos casos ya que evita el paso por el quirófano con un porcentaje alto de éxito.
II) El sangrado posquirúrgico es una complicación poco habitual,
pero de extraordinaria gravedad.
Se considera como un descenso del hematocrito en el período postoperatorio+/- inestabilidad hemodinámica.
Se clasifica en:
1.- Inmediato (<48h): poco frecuente.
- Causas técnicas de hemostasia en el campo postoperatorio
- Sangrado mecánico de algún punto intraabdominal.
- Coagulopatía.
2.- Tardío: (a partir del 6º-7º día):
- Sospecha de lesión de tronco arterial importante.
La apariencia del hemoperitoneo por TC es variable depende de la localización,
del tiempo de evolución y de la extensión del sangrado.
Inmediatamente después de la hemorragia la sangre tiene igual atenuación que la sangre circulante,
pero en unas horas aumenta al concentrarse la hemoglobina en la formación del coágulo.
En general el hemoperitoneo tiene unos valores de atenuación entre 30 y 45 UH.
A medida que transcurre el tiempo la densidad disminuye (0-20UH). Los hallazgos habituales en la TC son (figura 6):
Colecciones homogéneamente hiperdensas o heterogéneas con áreas de mayor densidad.
- Nivel hematocrito: Alta densidad en parte inferior por efecto de los eritrocitos sedimentados.
- Signo del coagulo centinela: son los focos de mayor densidad que nos indican el origen del sangrado.
- Focos de extravasación de contraste en fase arterial o venosa que aumentan en fase tardía.
III) La obstrucción intestinal es rara en el postoperatorio inmediato.
Aparece más frecuentemente en las cirugías bajas (apendicetomia,
colorrectal y ginecológica). Las adherencias explican el 70% de los casos,
siendo otras causas las hernias internas o externas,
volvulación, malrotación,
isquemia o bien cuerpos extraños.
Los hallazgos en la TC (figuras 7,
8 y 9) más frecuentes son:
Dilatación proximal de asas intestinales (asa de intestino delgado > 3 cm,
colon > a 6 cm) y colapso del intestino distal.
- “Signo de las heces”; Presencia de material tipo fecaloideo con burbujas de aire en intestino delgado inmediatamente proximal al lugar de la obstrucción.
- Signo del pico de pájaro (beak sing): se visualiza un asa de delgado dilatada con un cambio de calibre brusco en el punto de obstrucción.
lo que da esta imagen.
- Signo del remolino; Masa compuesta de vasos arremolinados,
asas intestinales incursadas y grasa mesentérica.
Se asocia a vólvulo de intestino delgado,
grueso y obstrucción en asa cerrada.
IV) Complicaciones de la herida quirúrgica (figura 10); Representa el 60-80% de todas las infecciones posquirúrgicas.
Suele presentarse a partir del 5 día del postoperatorio.
Puede manifestarse con cambios inflamatorios en la zona de cicatriz e incluso en ocasiones con salida de material purulento por la herida. Se clasifica en superficial sí se limita al tejido celular subcutáneo y o bien en profunda si se extiende a los planos faciales o musculares.
V) Cuerpos extraños (figura 11); En ocasiones excepcionales la causa de la fiebre o del dolor esta relacionada con la presencia de cuerpos extraños (gasas,
compresas,,,).
VI) Fuga anastomótica; Causa más frecuente de sospecha de complicaciones posquirúrgicas.
Suele manifestarse a partir del 5º día postoperatorio.
Se define como la apertura parcial de la anastomosis con posterior extravasación de líquidos con bacterias puede provocar absceso local,
fistula y sepsis. La complicación más habitual es el absceso intraabdominal.
Los hallazgos más habituales en la TC son (figura 5);
- Gas extraluminal intra o retroperitoneal.
- Liquido líbre intraperitoneal en mayor o menor medida.
- Salida de contraste oral desde la luz del asa.
VII) Absceso; Causado generalmente en el contexto de una fuga anastomótica,
suelen ser patentes a los 10 días del acto quirúrgico.
La semiología característica en la TC es (figura 4);
- Colección de baja densidad de morfología variable.
- Realce periférico tras administración de contraste i.v.
- Pueden contener burbujas de gas o bien “patrón en miga de pan” hasta en el 40% de los casos.
- Si la colección tiene nivel hidroaéreo hay que presuponer que es secundario a fuga anastomótica.
Complicaciones posquirúrgicas específicas según el tipo de cirugía;
I) Complicaciones de la Cirugía Gastrointestinal;
Entre las complicaciones más habituales de este tipo de cirugía se encuentran.
- Fuga o dehiscencia anastomótica (figura 12,
13,
14 y 15).
- Perforación de asa intestinal secundaria a isquemia o necrosis (figura 16).
- Obstrucción mecánica (bridas,
hernias internas) (figura 17,
18 y 19).
- Fístulas (figura 20).
- Hemorragia digestiva (figura 21).
- Abscesos (figura 22).
- Otras; Infartos omentales (figura 23), bezoar (figura 24,) colitis pseudomembranosa…
II) Complicaciones de la cirugía hepato-bilio-pancreática:
En nuestro centro se realizan con frecuencia colecistectomias,
metastasectomias y la duodenopancreatectomia cefálica.
Las complicaciones de este tipo de cirugías que más comúnmente se visualizan de Urgencia son:
- Absceso en lecho de cirugía (figura 25).
- Fuga bilio-pancreática (figura 25 y 28)
- Hematoma posquirúrgico (figura 26).
- Complicaciones vasculares; pseudoaneurismas (figura 27).
III) Complicaciones de la cirugía de trasplante hepático y renal:
En los últimos años el número de trasplante de órganos sólidos se ha incrementado notablemente siendo el tratamiento de elección para enfermedades terminales.
Estos procedimientos tienen unas complicaciones específicas,
que en ocasiones son difíciles de reconocer.
Para detectarlas precozmente es necesario conocer el tipo de cirugia realizada,
los hallazgos normales (especialmente en el trasplante hepático,
ya que sus anastomosis son más complejas; figura 29) y el tipo de complicaciones mas habituales que pueden comprometer la vida del paciente.
El TCMD es muy útil tanto en el diagnóstico de las mismas y por tanto en la toma de decisiones terapeúticas.
Tipos de complicaciones más importantes:
- Vasculares: Ocurren en el 9% de los pacientes.
Son la causa más frecuente de pérdida del injerto.
Se deben sospechar en caso de fracaso hepático,
fuga biliar,
sangrado adominal y sepsis. Entre estas se incluyen; Trombosis,
estenosis (figuras 30,
31 y 33), pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas.
- En lo referente al trasplante renal las complicaciones vasculares tienen un incidencia variable (1,5-15%).
La localización más habitual es en la zona de la anastomosis.
Su diagnóstico se realiza generalmente con ecografia doppler,
sin excepcional la angio-TC o angio-RM ,
que tienen unas indicaciones específicas.
- Biliares; Se producen en el 10-15% de los trasplantes.
* Relacionadas con las anastomosis; Fuga biliar (Figura 32
y34) y estenosis.
* Isquemia de la vía biliar (figura 35).
* Relacionadas con las anastomosis; Dehiscencia o rotura
de vía excretora (figura 36).
* Isquemia de la vía urinaria.
- Linfoceles (figura 37).
- Rechazo.
- Desarrollo de procesos neoplásicos.