CIRUGIA EN EL CANCER DE RECTO Y TECNICAS DE IMAGEN:
La excisión mesorrectal consiste en la extripación tanto al tumor como de los tejidos mesorrectales que lo rodean y es el tratamiento de elección para el cáncer colorrectal,
asociándose a una recurrencia menor del 10% .
El exito de la resección del tumor depende tanto de la adecuada técnica quirúrgica como de un estadiaje preciso. En ensayos recientes se ha establecido que la recurrencia del tumor depende más de la afectación de la grasa y de la fascia mesorrectal,
que del propio estadio del tumor.
Las técnicas de imagen en el cancer de recto deben por tanto,
realizar una evaluación del estadío T lo más precisa posible,
evaluar la resecabilidad del tumor y derminar que pacientes pueden ser tratados con cirugía y cuales requieren tratamiento radioterápico.
La ecografía endoanal se considera más precisa que el TC o la RM para determinar la extensión del tumor dentro y a través de la pared rectal.
Aunque esta técnica presenta limitaciones por su incapacidad de evaluar tumores que causan estenosis sinificativas,
o cuando los tumores son de localización alta (20% de los casos)
La ecogafía aendoanal también tiene dificultades para detectar la infiltración del tumor a estructuras vecinas.
Aunque con los nuevos TC MD también podemos visualizar infiltración de las estructuras adyacentes,
el mayor contraste entre tejidos que proporciona la RM hace de esta la técnica de elección,
para la estadificación del cancer de recto.
TECNICA RM:
En nuestro centro la técnica utilizada para la evaluación mediante RM del cancer de recto se realiza con secuencias:
-Axial T1 y T2 (permite planificación de los cortes de alta resolución y una mejor valoración de las adenopatías pélvicas).
-Cortes de alta resolución de 4 mm T2 en los planos axial,
coronal y sagital (útiles para determinar la localización,
etensión,
estadío y relación con las estructuras vecinas del tumor).
ANATOMÍA
Dentro de la anatomía normal del recto cabe destacar algunas estructuras:
-Recto: Su pared presenta varias capas:
-Mucosa y Submucosa(capa interna hiperintensa,
no se pueden diferenciar entre sí)
-Muscular propia (capa hipointensa externa)
Fig. 1: Anatomía del recto: Capas de la pared rectal.
Se extiende desde la unión rectosigmoidea hasta el límite superior del canal anal,
tiene una longitud aproximada de 15 cm y se divide en tres porciones:
-superior (los 7-10 cm superiores)
-medio (los siguientes 4-5 cm)
-inferior (los últimos 4-5 cm)
El final del canal anal está determinado por la unión del músculo elevador del ano con la capa muscular propia del recto.
El reconocimiento de los límites inferiores del recto son importantes para determinar la distancia entre la neoplasia y el sistema esfinteriano.
El músculo elevador del ano delimita una celda grasas,
la fosa isquiorrectal.
Fig. 2: Anatomía del recto: corte coronal
Mesorrecto: Se corresponde con los tejidos que rodean al recto.
Contiene: grasa,
ganglios linfaticos,
nervios,
vasos y septos fibrosos.
Está rodeado por la fascia mesorrectal,
que es una capa de tejido fibrolamelar,
hipointensa en RM,
que representa los margenes circunferenciales de resección.
Fig. 3: Anatomía del recto: Mesorrecto y estructuras adyacentes
Canal anal:
Se extiende desde la inserción del músculo elevador del ano en el recto hasta el margen anal externo.
La estructura más importante del complejo esfinteriano anal es el músculo puborrectal,
que se inserta a nivel del elevador del ano,
cuando adquiere forma de embudo.
Fig. 4: Anatomía del recto: Corte sagital ms elevador del ano
La RM rectal permite una adecuada localización de los tumores de recto,
así como una adecuada clasificación de estos mediante el sistema de estadiaje TNM.
Puede determinar: La localización y el estadío del tumor,
la invasión local de las estructuras adyacentes,
y las metástasis linfáticas locales.
LOCALIZACIÓN Y ESTADÍO DEL TUMOR:
-Respecto a la morfología y localización del cancer de recto,
es importante determinar la longitud de este y su localización dentro del recto.
-Respecto a la composición del tumor,podemos detectar componentes mucinosos en el interior del tumor. Los lagos mucinosos se pueden ver en le RM como zonas hiperintensas dentro del tumor.
Fig. 5: Señal hiperintensa en el interior de un Ca de recto estadío T3. La mucina se visualiza como zonas de aumento de señal
-Un dato importante para la decisión de la técnica quirúrgica a utilizar y si es posible la preservación del complejo esfinteriano,
es la distancia que presente el borde inferior del tumor con respecto al músculo puborrectal a nivel de su inserción en la pared rectal.
-Otra medida a determinar es la distancia desde el borde inferior del tumor hasta el margen anal.
Fig. 6: Distancia desde el margen del tumor con el musculo elevador del ano.
Fig. 7: Distancia del borde inferior del tumor al ms elevador del ano. Plano coronal.
TNM
Fig. 8: Categoría T del cancer de recto
T1: El tumor infiltra la capa submucosa respetando la capa muscular propia.
Fig. 9: T1: Afectación de las capas mucosa-submucosa. En la AP: Lesión limitada al epitelio. Polipo adenomatoso velloso con displasia moderada.
T2: El tumor envuelve la capa muscular,
con pérdida de la interfase entre esta capa y la submucosa.
Fig. 10: T2: Afectación de la capa muscular de la mucosa, respetando la grasa mesorrestal.
La capa muscular propia disminuye de grosor ,
aunque el borde entre la muscular propia y la grasa perirrectal se mantiene intacta.
LA diferenciacion entre T1 y T2 es muy difícil mediante RM,
debido a la falta de resolución espacial.
Fig. 11: T1-T2: Afectación de las capas mucosa submucosa, en la RM es difícil determinar si existe afectación de la muscular propia. AP: Adenoma velloso con focos de displasia intensa.
Fig. 12: T1-2: Mismo caso que el anterior, dificil determinar si existe afectación de la muscular propia. En AP : Adenoma velloso con focos de displasia intensa.
T3: Existe disrrupción de la capa muscular propia y no se puede diferenciar claramene de la grasa mesorrectal.
Fig. 13: T3: Sobrepasa la capa muscular propia y afecta a la grasa mesorrectal. Espiculaciones tumorales.
Fig. 14: T3: Sobrepasa la muscular propia y afecta a la grasa mesorrectal
En el estadío T3,existe otro parámetro a tener en cuenta,
la distancia mínima desde el borde de tumor hasta la fascia mesorrectal.
Este valor es importante para predecir recurrencias después de la excisión mesorrectal.
Una distancia menor de 6 mm,
podría ser un margen de seguridad apropiado para la no recurrencia del tumor.
Fig. 15: Distancia desde el borde tumoral hasta la fascia mesorrectal en un Ca de recto estadio T3
La diferenciación entre los estadías T2 y T3 es en algunas ocasiones dificil de realizar,
siendo dificil difereccar las espiculaciones secundarias a la fibrosis aislada en los tumores T2 y las espiculaciones secundarias a la fibrosis tumoral en los estadías T3 borderline.
Fig. 16: T2-T3: Resulta complicado diferenciar las espiculaciones aisladas del T2 de las espiculaciones tumorales del estadío T3
T4: El tumor infiltra organos o estructuras vecinas o perfora el peritoneo visceral.
Fig. 17: Invasión de las fascia mesorrectal
Las mas frecuentes: vesículas seminales,
prostata,
vagina,
vejiga y estructuras musculares.
Fig. 18: T4:Infiltración de la cara posterior de la prostata axial
Fig. 19: T4: Implantes en la fascia mesorrectal. El TCMD también puede delimitar la invasión tumoral.
Fig. 20: T4: invasion vesicula seminal izquierda.
METÁSTASIS LINFATICAS LOCALES:
Nx: Los ganglios linfáticos regioales no se pueden evaluar.
N1: Metástasis de 1 a 3 ganglios pericólicos o perirrectales.
N2: Metástasis en 4 o mas ganglios pericólicos o perirrectales.
N3: Metástasis en cualquier ganglio del tronco vascular.
No existe un gran acuerdo sobre las características de los ganglios metastásicos,
algunos autores consideran metastásicos todos los ganglio independientemente del tamaño,
otros ponen un diámetro mínimo (3,
5 o 10 mm)
Fig. 21: Adenopatias en la grasa mesorrectal
La tendencia más actual es determinar los ganglios metastásicos en relación con su intensidad de señal (señal heterogénea) o con sus bordes (espiculados).
METASTASIS A DISTANCIA
Mx: No existen metástasis a distancia.
M0:No existen metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia
Fig. 22: Metastasis hepatica CA de recto TCMD
Fig. 23: M1: Metastasis pulmonar Ca de recto.