Las lesiones de superficie ósea son aquellas derivadas de la cortical, periostio y/o de los tejidos fibrosos inmediatamente superficiales al periostio. Fig. 1

Fig. 1
References: http://laceluladeane.blogspot.com/2012/02/huesos.html

Fig. 1

Mientras que algunas de las lesiones tienen una apariencia clásica, es conocida la dificultad de caracterizar muchas otras por su apariencia inespécifica, por lo que es de vital importancia la correlación entre los hallazgos morfológicos y los datos cliníco-analíticos. Éste es el caso de las lesiones traumáticas que pueden estar compuestas por tejido similar al neoplásico y ser muy difícil llegar al diagnóstico de las mismas. 

Respecto a la localización se describe la siguiente terminología:

► Lesión endóstica: se origina en la capa interna de la cortical, adyacente a la medular.

►  Intracortical: Centrada en la cortical.

►  Subperióstica: entre la cortical más externa y el periostio.

►  Perióstica.

► Parostal o yuxtacortical: Tejido fibroblástico inmediatamente por fuera de la cortical: periostio, ligamentos, tendones, fascias adyacentes.

► Paracortical: Término que se utiliza cuando no se puede determinar el origen exacto.

Las lesiones de superficie ósea pueden clasificarse en dos grandes grupos: tumorales y no tumorales.

LESIONES TUMORALES  Fig. 2

Fig. 2

Fig. 2

FORMADORAS DE HUESO:

1) Osteoma:

• Lesión esclerótica, bien definida y homogénea que asienta preferentemente en senos, mandíbula y table externa del cráneo Fig. 4 siendo su localización apendicular mucho más rara (donde se denomina osteoma parostal Fig. 5 ).

• El diagnóstico diferencial más importante se establece con el osteosarcoma parostal que es menos denso y homogéneo y puede mostrar una zona de menos densidad en la perifería.

• Puede asociarse al síndrome de Gardner en el cual encontraremos polipos adenomatosos, fibromas, quistes sebáceos, tumores desmoides.

   

2) Osteoma osteoide:

• Lesión que surge en relación con la cortical (forma más frecuente), pudiendo ser también subperióstica o intraperióstica.

• El pico de edad va desde los 10 a los 35 años siendo dos veces más frecuente en hombres.

• La localización típica es en huesos largos (particularmente tibia y peroné) y la clínica característica es un dolor intenso, que empeora por la noche y que cede con AINEs (20-25 min).

• Radiológicamente presenta un nidus oval, < 1 cm que puede ser puramente radiolúcido o con diferentes grados de calcificación. Fig. 6 Fig. 6

• En diáfisis y metáfisis suele estar rodeado de esclerosis reactiva fusiforme e ininterrumpida de apariencia benigna. Sin embargo, en área articular el periostio intracapsular es incapaz de proliferar y crear nuevo hueso dando una apariencia lítica sin esclerosis reactiva.

• Si el nidus es visible en Rx es suficiente. En caso contrario, la TAC es muy útil para la visualización y medida exacta de la lesión.

  El uso de RM es controvertido porque debido al importante edema de médula ósea resulta difícil la detección de los nidus y puede conducirnos a diagnósticos erróneos.

  La gammagrafía es de gran utilidad porque la lesión presenta una intensa captación del isótopo.

• Tto: Resección en bloque, ablación por radiofrecuencia Fig. 7 .

3) Osteoblastoma paracortical:

• Lesión redondeada,bien definida y con borde esclerótico que en comparación con el anterior mencionado osteoma osteoide presenta una dimensión > 1,5cm (normalmente >2 cm) y ausencia de respuesta a AINEs. Puede ser radiolúcido o con matriz mineralizada.
• Más frecuente  de localización intramedular pero tb cortical.
• Sobretodo en columna vertebral donde asocia clínica neurológica.
• Tiende a la progresión incluso a la transformación maligna (esto último controvertido).
• Presentaciones radiológicas múltiples:
• - OO gigante: menos esclerosis reactiva y más reacción perióstica que OO.

  - Similar a quiste óseo aneurismático pero con radioopacidades centrales. Columna.

  - Agresiva que simula t.maligno Fig. 8 .

4) Osteosarcoma:

• Osteosarcoma parostal: la variante más frecuente. Bajo grado. Suelen verse en pacientes en la tercera y cuarta década y la localización es metafisaria, típicamente en el aspecto posterior del fémur distal y humero prox. Masa de las partes blandas adyacentes densa bien delimitada y unida a la superficie cortical del hueso. Fig. 9 El componente óseo suele estar trabeculado pero es parcialmente inmaduro, sobretodo en la perifería (DD con miositis osificante en la cual madura de una forma centrípeta).

• Osteosarcoma perióstico: grado intermedio. En la adolescencia y diafisario, principalmente de localización tibial. Si es femoral no lo encontraremos en la vertiente posterior. Mucha matriz condroide. Masa de partes blandas de base ancha pegada a la cortical, engrosamiento cortical y ocasionalmente reacción perióstica en forma de "triángulo de Codman". Característicamente se observan estrias radiadas mineralizadas.  Fig. 12

• Osteosarcoma superficial de alto grado: De base ancha. Características similares a los anteriores. Alto potencial de metástasis.

• Osteosarcoma intracortical: extremadamente raro.

   

FORMADORAS DE CARTILAGO:

1) Osteocondroma:

• Proyección ósea cubierta de cartílago en la superficie externa del hueso.

• Lesión ósea benigna más frecuente representando el 20-50% de los tumores óseos benignos. Proporción 3 Hombre:1 Mujer.

• Tiene su propia placa de crecimiento por lo que crece hasta la maduración esquelética. Asciende hasta localización metafisaria/diafisaria. 40% rodilla.

• Claves: continuidad ininterrumpida de la cortical y medular de la lesión con la del hueso huésped y calcificaciones en el tallo y la cubierta cartilaginosa. Fig. 10

• Complicaciones: compresión local, fractura, exostosis bursata, malignización en < 1% a condrosarcoma:  dolor, aumento de tamaño tras maduración, masa de partes blandas, aumento de cubierta cartilaginosa 2-3cm.

2) Condroma yuxtacortical:

• Variante de superficie del clásico encondroma (localización central).

• Puede ser intracortical o subperiostio.

• Tamaño < 3cm.

• Niños y adultos.

• Historia de dolor e hipersensibilidad acompañado de tumefacción.

• Localización en humero proximal (inserción deltoidea) Metafisario.

• Erosiona el hueso "en forma de platilla". Presenta una matriz cartilaginosa con calcificaciones parcheadas intralesionales  Fig. 11 . Suele producir esclerosis del hueso adyacente. Cascara calcificada periférica.

• Puede levantar el periostio y crear "columnas" o "contrafuertes" de periostio maduros en cada extremo de la masa que parecen proyectarse desde el eje del hueso Fig. 13 .

• Puede seguir creciendo tras maduración, carácterística para diagnóstico diferencial con encondroma y osteocondroma y no tiene una continuidad con la medular del hueso.

• Complicación: fractura, malignización a condrosarcoma perióstico (mayor de 6cm) .

3) Fibroma paracortical condromixoide:

• Es el menos frecuente de los tumores benignos condroides siendo la variante de superficie muy rara.

• 2-3ra decada. Más en hombres.

• Localización en tibia proximal y fémur distal. Fig. 14 Metafisario.

• Lesión excéntrica. Foco oval/redondeado radiolucente y bien definida con borde festoneado esclerótico que erosiona o insufla la cortical. Calcificaciones no visibles por imagen.

• Tiene una alta tasa de recurrencia.

4) Proliferación osteocondromatosa bizarra parostal "Lesión de Nora":

• Lesión asintomática.

• Localizada sobretodo en huesos pequeños de manos y piés, siendo menos frecuente en base de cráneo y hueso largos Fig. 15 .

• En un primer momento aparece como una masa de partes blandas de mineralización que no presenta una clara relación con el hueso. Cuando madura, se adhiere al hueso con base sesil o pedunculada.
• Puede simular un osteocondroma pero este último tiene una continuidad entre la cortical y la medular de la lesión con la del hueso subyacente.

5) Condrosarcoma perióstico:

• Lesión metafisario o diafisaria de localización principalmente en fémur, tibia o humero.
• Mismas características que el central.
• Puede asquirir morfología redonda o lobulada.
• Puede contener o no mineralización intralesional.
• La cortical puede ser variable, estar normal, erosionada, aplanada, engrosada. Fig. 16
• Diagnostico diferencial con el osteosarcoma perióstico: no tiene formación perióstica perperdiculares típicas de este último.
• Se prefiere el CT a la RM para demostrar la mineralización intralesional.

FIBROSAS:

1) Defecto fibroso cortical y fibroma no osificante:

• Son las lesiones fibrosas más frecuentes.

• Niños y adolescentes. > Varones.

• Huesos largos: tibia y fémur.

• El defecto fibroso cortical es una lesión pequeña y asintomática, encontrada en un 30% de los niños en la primera y segunda década de la vida. Es una lesión radiolucente limitada a la cortical cerca de la placa de crecimiento; delimitada por margen fino de esclerosis.

• Mayoría desaparecen espontáneamente (de forma centrípeta) Fig. 19 , aunque algunos siguen creciendo.

• Cuando protruyen a la medular se denomina fibroma no osificante  Fig. 18 .

• Con el crecimiento se localizan excéntricamente y desarrollan un borde escleroso festoneado característico.

• Complicación: fractura.  Cuando es grande y ocupa > 50% de la medular se trata mediante curetaje con injerto óseo.

2) Displasia osteofibrosa:

• Lesión de Kempson-Campanacci. Niños y adolescentes.

• Localización típica: diafisario en tercio proximal-medial de la cortical ANTERIOR tibial  Fig. 20 , más raro en peroné (tercio distal) o ambos.

• En un 80% se observa un arqueamiento anterior.

• Lesión ovalada, benigna, con márgen lobulado y esclerótico.

• A veces se presenta con dolor.

• Localmente agresiva por su recurrencia tras escisión.

OTRAS:

1) Lipoma parostal:

• El lipoma parostal se desarrolla generalmente en la superficie diafisaria de los huesos tubulares largos, especialmente en fémur, húmero y tibia. 
• Es frecuentemente asintomático o puede manifestarse cómo una masa visible o palpable.
• Diferentes patrones: Más frecuentemente observaremos una exóstosis pedunculada             rodeada por una copa radiotransparente (grasa) Fig. 21 . Lesión osteocondromatosa sesil Fig. 22 . Raro totalmente radiolúcida.
• Masa bien definida con áreas grasas en contacto estrecho con el hueso.  Las radiografías simples pueden revelar una masa radiolúcida adyacente a la cortical ósea, que puede aparecer engrosada o mostrar reacción perióstica

2) Hemangioma paracortical:

• Más frecuente es el hemangioma cavernoso.

• Son lesiones extremadamente raras. Sobretodo se localizan en tibia y peroné.

• Pueden manifestarse como una esclerosis y engrosamiento cortical Fig. 23 , como una erosión cortical con o sin esclerosis adyacente o como un patrón permeativo con masa de partes blandas.

• La apariencia en TC y RM puede simular un hemangioma de partes blandas.

3) Sarcoma de Ewing parostal:

• El sarcoma de Ewing intramedular convencional puede tener la apariencia de lesión de superficie ósea con manifestaciones de superficie prominentes: reacción perióstica, engrosamiento cortical.
• La variante parostal puede tener apariencia en común con la lesión intramedular como la elevación perióstica o la excavación cortical, pero, al contrario que esta última (alto grado, diafisaria), suele ser de menor grado y al final de los huesos largos. Fig. 24

4) Metástasis:

• Las metástasis que afectan a la superficie ósea no son comunes.

• Las más frecuentes serán metástasis de carcinoma broncogénico, mama, riñón, páncreas, laringe, melanoma, hepatoma...

• Localización diafisaria de huesos largos sobretodo de fémur.

• Radiologicamente son lesiones de apariencia variable siendo algunas bien definidas con apariencia típica en "mordisco de galleta" Fig. 25 y otras irregulares, mal definidas. Pueden extenderse a partes blandas o a cavidad medular.

 LESIONES NO TUMORALES Fig. 3

Fig. 3

Fig. 3

TRAUMÁTICAS:

1) Fractura de estrés:

• Existen 2 tipos:

  - Por fatiga: estrés repetido sobre un hueso con resistencia elástica normal.

  - Por insuficiencia: estrés fisiológico sobre un hueso con resistencia elástica anormal.

• Sucede tras periodos prolongados de actividades no habituales, como carreras o marchas o por un cambio de actividad deportiva.

• La clínica es un dolor que aparece con la actividad o el ejercicio y cede con el reposo.

• La mayoría se observa en extremidades inferiores. 73% Tibia.

• La Rx simple no es útil en la etapa precoz e inicialmente es normal haciendose positiva entre las 2 semanas y los 3 meses. En la evolución radiológica podemos observar una reacción perióstica, formación de callo o línea de fractura (perpendicular al eje cortical). Por este motivo la RM es de gran utilidad ante la sospecha de una fractura de estrés sin traducción en RX porque mostrará el componente de edema óseo incluso la línea de fractura. Fig. 26 Fig. 27

2) Hematoma subperióstico:

• La fase precoz de una lesión traumática que resulta en la formación de un callo óseo y no se asocia a fractura representa un hematoma subperióstico.

• En la RX se observará una elevación perióstica (causada por colección hemática) fina con aplanamiento del cortex subyacente.

• Tras la maduración se apreciará la osificación perióstica  tomando el nombre de hematoma subperióstico osificante o periostitis osificante. Fig. 28 Fig. 29

• Histológicamente es un granuloma reparativo de células gigantes.

• Más frecuente entre los 10 y 30 años en diáfisis humeral y tibial.

• Cuando afecta a falanges (mano o pié) se llama "periostitis reactiva florida". Pequeña focal oval o pedunculada o como hueso perióstico exuberante. Ocurre en cualquier edad.

3) Síndrome de irregularidad cortical:

• También llamado desmoide perióstico.

• Se cree que es de naturaleza “avulsiva” a nivel de la inserción del gastrocnemio medial. Suele ser bilateral.

• Se observa entre los 12 y 20 años en la cortical posteromedial del cóndilo femoral medial. Fig. 30

• Simula un defecto óseo cortical excepto por la localización. Morfología en platillo radiolucente con esclerosis de la base y que erosiona o produce irregularidades.

• Desaparece al alcanzar 20 años.

4) Tendinitis calcificante:

• Entidad de fácil diagnóstico en localizaciones típicas como la inserción del tendón del supraespinoso.

• Difícil en localizaciones infrecuentes y yuxtacorticales. Fig. 31
• Calcificación densa bien definida o amorfa en inserción tendinosa.

•  

5) Miositis osificante:

• El 80% se presenta en los miembros inferiores de jóvenes atletas, la edad de máxima incidencia es durante la segunda y tercera década de la vida, generalmente se localiza en las extremidades, pero puede encontrarse en las fascias, tendones y tejido subcutáneo.
• Rasgo característico fenómeno zonal: osificación de forma centrípeta con hueso inmaduro en la zona central y osificación madura en la perifería. Fig. 31
• DD con el osteosarcoma parostal: la miositis osificante  tiene una zona clara de separación entre la lesión y la superficie cortical subyacente.