** Casi todas las complicaciones del tratamiento con gonadotropinas se deben a estimulación ovárica, desarrollo folicular múltiple y luteinización (ovulación de numerosos folículos).
Fig. 1: Técnicas de reproducción asistida.
Las principales complicaciones son:
a) Alta incidencia de embarazo múltiple,
el cual puede terminar en serias complicaciones gestacionales y perinatales como prematurez y una alta incidencia de operación cesárea.
Fig. 4: Riesgos de la estimulación ovárica.
b)Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). El síndrome de hiperestimulación ovárica es una respuesta suprafisiológica del ovario,
desencadenada casi siempre por la administración exógena de hormona gonadotropina coriónica (hCG) después de la estimulación de la ovulación.
Fig. 2: Estimulación ovárica controlada
La hCG provoca una luteinización folicular masiva,
con liberación de mediadores intraováricos que inducen a un aumento de la permeabilidad capilar asociada a un aumento en la angiogénesis.
El aumento de la permeabilidad capilar produce una extravasación de líquido al tercer espacio,
con la consiguiente hemoconcentración y ascitis; además,
hay una depleción de albúmina al espacio extravascular,
con aumento de la presión oncótica y salida de líquido al tercer espacio.
Fig. 6: Patogénesis del SHO.
Fig. 3
Con la expansión de los centros de reproducción asistida y el uso inadecuado de lasgonadotropinas por ginecólogos no expertos en este campo,
se ha incrementado el SHO,
el cual es un desorden iatrogénico; la incidencia de dicho desorden se puede disminuir en forma significativa planificando una estimulación ovárica flexible,
controlada en forma meticulosa,
y el resultado final se puede mejorar dramáticamente con una terapia apropiada.es decir.
El importante aumento del uso de técnicas de reproducción asistida en nuestro país en los últimos años hace necesario el conocimiento de este síndrome,
que puede ser potencialmente mortal.
El tratamiento del SHO depende de su gravedad,
por tanto es importante identificarlo y clasificarlo correctamente.
Los hallazgos ecográficos junto con la sintomatología y alteraciones analíticas son la base para las diversas clasificaciones,
siendo la más aceptada la de Golan que distingue 3 estadíos (leve,
moderado y severo) con 5 grados de severidad.
Fig. 9: Estadíos del SHO
** En 1967 se estableció por primera vez una clasificación del SHO en seis grados,
con base en la severidad de los síntomas y los hallazgos del laboratorio.
Posteriormente fue modificada y se clasificó
en tres grados .
Grado I (hiperestimulación leve): se caracteriza por aumento de tamaño de los ovarios con presencia de múltiples quistes foliculares y cuerpos lúteos que miden hasta 5x5 centímetros.
Los hallazgos séricos de laboratorio incluyen un estradiol mayor de 1.500 pg/ml,
y niveles de progesterona mayores de 30 ng/ml en la fase inicial de la fase lútea.
Fig. 10: Estadío leve del SHO.
Grado II (hiperestimulación moderada): se caracteriza por aumento de tamaño de los ovarios hasta 12x12 centímetros,
acompañado de malestar abdominal y síntomas gastrointestinales tales como náuseas,
vómito,
diarrea.
Un aumento súbito de peso por encima de 3 kg y presencia de ascitis por ecografía.
Fig. 11: Estadío moderado del SHO.
Grado III (hiperestimulación severa): se caracteriza por evidencia clínica de ascitis y/o hidrotórax,hematocrito mayor de 30% ó 45%,
leucocitosis mayor de 15.000,
oliguria,
aumento de la creatinina (1,0-1,5 mg/ml),
disminución de la aclaración de creatinina hasta 50 ml/min,
disfunción hepática y anasarca.
Fig. 12: Estadío severo del SHO.
Dentro del SHO se pueden presentar situaciones críticas,
con amenaza vital,
que ameritan una actuación inmediata: ascitis a tensión y/o derrame pericárdico,
hematocrito mayor de 55%,
leucocitosis mayor de 25.000,
oliguria con falla renal,
creatinina por encima de 1,6 mg/dl,
aclaramiento de creatinina menor de 50 ml/min,
tromboembolismo y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Fig. 13: Estadío crítico del SHO.
Hay un acuerdo general de que la hiperestimulación ovárica ligera (desarrollo multifolicular) está asociada con un incremento en la tasa de embarazo. Esto indica que el producir un SHO ligero puede ser benéfico para incrementar las tasas de embarazo.
La inducción de la ovulación con una ligera hiperestimulación - llamada en forma correcta como súper ovulación o estimulación ovárica controlada -,
es hoy día utilizada en protocolos para fertilización in vitro y combinada con inseminación intrauterina en el tratamiento de infertilidad inexplicada y ciertas formas de infertilidad masculina.
Fig. 5: SHO
Fig. 7: SHO
Fig. 8: Mujeres con riesgo de SHO.
Fig. 14: Complicaciones del SHO que el radiólogo debe conocer.
** A continuación presentamos un caso de SHO con su evolución clínico radiológica:
Fig. 15: Presentación de un caso.
Fig. 16: Ecografía de abdomen de nuestro caso:Derrame pleural bilateral
Fig. 17: Ecografía de nuestro caso:Ascitis
Fig. 18: Ecografía de nuestro caso:Aumento del tamaño ovárico
Fig. 19: Saco gestacional e importante aumento del tamaño ovárico con múltiples quistes. SHO moderado
Fig. 20: Gestación multiple .Ascitis moserada.SHO moderado
Fig. 21: SHO severo
Fig. 22: Gestación de 12 semanas.SHO leve
** MANEJO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
Junto con la clínica,
que es la base del diagnóstico,
la confirmación exige la realización de una ecografía abdominal para valorar el tamaño de los ovarios y la ascitis,
además en algunos casos se pueden necesitar otras pruebas complementarias que ayuden a estadiar la gravedad del proceso y a controlar su evolución.
El tratamiento del SHO depende de su gravedad,
por tanto es muy importante identificarlo y clasificarlo correctamente.
-SHO leve
Su manejo es reposo en cama e hidratación oral.
-SHO moderado
Requiere observación ambulatoria,
monitoreo ecográfico y monitoreo de los siguientes parámetros de laboratorio: hematocrito,
proteinemia,
función renal (urea y creatinina),
función hepática (transaminasas),
iones (sodio,
potasio) y pruebas de coagulación.
Hay que evitar las relaciones sexuales y el tacto vaginal,
porque se puede producir la ruptura de quistes y hemorragia intraabdominal.
Vigilar la ganancia de peso excesiva y la diuresis.
Un aumento excesivo del peso y una disminución de la diuresis,
brusca o progresiva,
es indicación de agravamiento del síndrome.
En caso de embarazo se agravan los síntomas y el síndrome.
Tratamiento asintomático: analgésicos,antieméticos,buena hidratación y reposo.
-SHO grave
Puede tener un manejo ambulatorio si se tiene experiencia en esta patología,
de lo contrario la paciente debe ser hospitalizada.
Para una valoración adecuada del SHO grave,
debemos realizar los siguientes exámenes:
-Radiografía de tórax,
para evaluar la presencia de derrame pleural.
-Ecografía abdominal,
para valorar el tamaño de los ovarios y la presencia de ascitis.
-Exámenes sanguíneos: albúmina sérica,
proteínas totales,
urea,
creatinina,
hemograma completo,
electrólitos,
pruebas de coagulación y enzimas hepáticas.
-Vigilar estado hemodinámico.
-Control diario de peso y diuresis.
-Hemoconcentración (Hematocrito >45% o aumento de 30%).
Fig. 23
Fig. 24
•Hallazgos ecográficos y en TC: Aumento del tamaño de ambos ovarios por quistes de cuerpo lúteo distendidos de varios tamaños.
A causa de que los folículos se localizan periféricamente puede verse tejido estroma ovárico central de mayor densidad••La historia clínica y familiarizarse con el síndrome ayuda a diferenciarlo de neoplasia quística de ovario