EMBRIOLOGÍA

La escápula es un hueso de osificación encondral que se forma a partir del mesénquima mesodérmico. Sin embargo hay teorías que apuntan a que el “andamiaje” o estructura tanto de la escápula como de varios de los músculos que en ella se insertan tiene un origen en células ectodérmicas de la cresta neural, lo que explicaría algunas malformaciones congénitas, como la frecuente asociación de alteraciones de la escápula con malformaciones de la columna.

La escápula presenta de 7 a 8 centros de osificación y al nacimiento está casi totalmente osificada, salvo los extremos del acromion y la apófisis coracoides, la glenoides y el borde medio e inferior de la escápula.

ANATOMÍA

La escápula es un hueso plano, delgado y triangular, localizado en la parte superior del dorso del tórax. Forma parte de la cintura escapular junto con las clavículas y el esternón. La cintura escapular es un círculo incompleto, al contrario de la cintura pélvica, y por detrás se cierra por músculos, dándole la flexibilidad que necesitamos como bípedos.

Presenta dos articulaciones, la acromioclavicular, con escaso rango de movilidad y la glenohumeral, una enartrosis o articulación esférica.

La superficie dorsal de la escápula está dividida en dos partes por la espina, la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa. En el extremo distal de la espina se encuentra el acromion. La apófisis coracoides surge hacia anterior y la glenoides está situada hacia lateral.

ESTUDIO DE IMAGEN

Por su localización la porción medial de la escápula queda oculta por las costillas en la proyección anteroposterior y deben relizarse proyecciones específicas para su visualización, como la lateral de escápula o proyección en “Y”, que no son fáciles de obtener, especialmente en niños poco colaboradores. La porción articular es más fácil de estudiar por radiología simple, ya que queda expuesta en la proyección anteroposterior, pero tiene una mayor complejidad anatómica.

Es por eso que para el estudio de la escápula se precisan casi siempre técnicas de imagen seccionales (TC y RM).

PATOLOGÍA

Se puede dividir en congénita y adquirida. La patología adquirida incluye la traumática, infecciosa y tumoral,  benigna y maligna, tanto primaria como secundaria.

Patología congénita

Síndrome de Sprengel:

Consiste en una elevación de la escápula, que se encuentra fijada a la columna cervical por un tracto fibroso. Con mucha frecuencia asocia anomalías de la columna como fusiones vertebrales o defectos de cierre de elementos posteriores. En los casos más llamativos existe una estructura ósea supernumeraria en el espesor del tracto fibroso que se denomina hueso omovertebral (Figuras 1 y 2).

Displasia secundaria a parálisis braquial obstétrica:

En la parálisis braquial obstétrica se produce una subluxación posterior de la cabeza humeral debido al desequilibrio muscular entre los músculos que aproximan el hombro y los que lo separan, quedando más de un 50% de la cabeza humeral por detrás de la línea que atraviesa la escápula desde el borde hasta el centro de la glenoides. Esta subluxación mantenida en el tiempo produce una deformidad secundaria de la glenoides; la cavidad glenoidea se aplana y se dirige hacia atrás (retroversión glenoidea). Estos cambios pueden valorarse por TC o RM, realizando cortes axiales, a ser posible incluyendo ambos hombros para poder comparar el lado sano con el afectado. Debe valorarse el aplanamiento de la cavidad glenoidea, el ángulo de version glenoidea y el porcentaje de cabeza humeral que queda por detrás de la bisectrictriz de la escápula (Figuras 3, 4 y 5).

Duplicación de escápula:

Las malformaciones congénitas de la escápula, salvo el síndrome de Sprengel, son muy raras, con muy pocos casos publicados en la literatura. Se muestra un caso de duplicación de escápula. La paciente presentaba desde el nacimiento un brazo caído y en la radiografía simple se veía claramente la presencia de dos escápulas derechas, la más alta articulando con la clavícula y la más baja articulando con el húmero. (Figura 6).

Patología infecciosa

La osteomielitis en los niños suele afectar fundamentalmente a las metáfisis de los huesos largos. La afectación de huesos planos es menos frecuente y cuando ocurre afecta a las regiones denominadas equivalentes metafisarios, que son zonas adyacentes al cartílago. La osteomielitis de la escápula es muy rara y la clínica puede ser difícil de interpretar, confundiéndose sobre todo con la artritis séptica de la articulación glenohumeral (Figura 7).

Patología traumática

Fractura de escápula

La escápula es un hueso que queda muy protegido de los traumatismos debido a su posición en el cuerpo y a su forma. En el traumatismo torácico las fracturas de escápula pueden pasar fácilmente desapercibidas en las radiografás. Son un signo de alarma, que indica que el traumatismo ha sido de muy alta energía y que con mucha frecuencia asociará lesiones graves de otros órganos, no sólo del tórax (contusiones pulmonares, lesiones de vasos axilares, etc) sino también de otros órganos.

Patología tumoral

La Musculoeskeletal Tumor Society divide la escápula en dos zonas. La zona S1 es la parte plana de la escápula mientras que la zona S2 corresponde al complejo acromio-glenoideo. Esta división se creó para mejorar la planificación quirúrgica, pero también tiene importancia en el tipo de tumores que aparecen en cada zona. La zona S2 es un “equivalente metafisario” por lo que en ella encontramos tumores que aparecen en la metáfisis o epífisis de hueso largo, mientras que en la zona S1 aparecen tumores que normalmente aparecen en la diáfisis de los huesos largos, como el sarcoma de Ewing.

Tumores primarios:

• Osteocondroma

El osteocondroma es el tumor óseo más frecuente. Suele aparecer en las metáfisis de los huesos largos, aunque puede aparecer en vértebras y en huesos planos, fundamentalmente iliaco y escápula. En un 80% son solitarios y no hereditarios. La mayoría son asintomáticos y cuando dan síntomas suele ser por problemas mecánicos. En la escápula estos problemas suceden fundamentalmente cuando surgen en la cara interna de la escápula, ya que producen rozamiento con la pared costal (Figura 11).

• Quiste óseo aneurismático:

Es una lesión lítica septada de márgenes bien definidos y borde escleroso que remodela la cortical ósea y que típicamente contiene niveles líquido-líquido en su interior. Cuando aparece en huesos largos es de localización metafisaria por lo que en la escápula aparece normalmente en la región S2. Es una lesión benigna pero agresiva localmente y tiene una tasa de recidiva de un 10-20%. Es raro en la escápula donde aparece en un 2% de los casos (Figura 12). 

• Histiocitosis de células de Langerhans

La afectación ósea de la histiocitosis de células de Langerhans, también llamada granuloma eosinófilo cuando es una lesión única, es típica de la edad pediátrica. Se presenta como una lesión lítica, de aspecto agresivo, que puede tener afectación de partes blandas. Los bordes mal definidos, el patrón permeativo y la reacción perióstica que a veces presentan en la fase aguda pueden hacer pensar en una lesión maligna tipo sarcoma.

Cuando afecta a la pared torácica (costillas, clavícula o escápula) puede ser expansiva (Figuras 13 y 14).

• Fibrosarcoma congénito:

El fibrosarcoma infantil o fibrosarcoma congénito es un tumor de partes blandas muy raro. Sin embargo es el sarcoma de partes blandas más frecuente en niños menores de un año. Un tercio están presentes al nacimiento.

Al contrario que el fibrosarcoma en el adulto no suele dar metástasis y tiene un alto índice de supervivencia, por lo que en la actualidad el tratamiento quirúrgico no es tan agresivo como solía ser.

No suele infiltrar el hueso pero sí remodelarlo (Figura 15). 

• Sarcoma de Ewing

Es un sarcoma óseo de células redondas, que afecta en un 70% la región diafisaria de huesos largos y en un 25% huesos planos, como el sacro y la escápula. Se manifiesta como una lesión lítica permeativa, con reacción perióstica agresiva, espiculada o en capas de cebolla, y masa de partes blandas, sin formación de osteoide calcificado (Figura 16). 

Afectación secundaria:

La escápula puede verse afectada de forma secundaria por tumores que produzcan metástasis óseas. En los niños típicamente pueden dar metástasis óseas el sarcoma de Ewing, el neuroblastoma, las leucemias y los linfomas. Aunque en estos casos el diagnóstico viene dado muchas veces por la gammagrafía ósea, se pueden estudiar también con RM de cuerpo completo (Figura 17).