Los pacientes a los que se somete a cirugía de oído medio,
caja timpánica y cadena osicular se pueden dividir en dos grupos,
en el primero se incluirían los pacientes con hipoacusia de transmisión secundaria a otosclerosis,
alteraciones congénitas y lesiones traumáticas de la cadena.
Un segundo grupo serían los pacientes que presentan una hipoacusia de transmisión secundaria a patología inflamatoria del oído medio.
Al primer grupo de pacientes se les practica una osiculoplastia,
que consiste: en los casos de otosclerosis en liberar el estribo y sustituir este huesecillo por una prótesis para conseguir una buena movilidad de la cadena osicular.
En las otras etiologías se sustituye una parte variable de la cadena osicular,
de forma que llegue bien la transmisión del sonido a la platina del estribo.
Para evaluar de forma correcta y exacta la cadena osicular completa,
y su estado de continuidad,
es muy importante el estudio con TC y analizarla con reconstrucciones en los tres planos del espacio Fig. 1.
En la otosclerosis se efectúa la reconstrucción de la cadena siguiendo dos técnicas fundamentalmente: una llamada estapedectomía, que se practica cuando la platina del estribo es móvil,
se reseca el estribo y la platina completa,
y se sustituye por una prótesis que se apoya sobre pericondrio,
que se coloca sobre la ventana oval de la que se ha eliminado la platina.
La otra técnica,
llamada estapedotomía,
se utiliza cuando la platina del estribo está completamente fija y existe peligro de lesionar el vestíbulo si se pretende eliminarla,
consiste en practicar un agujero en la platina y en él se coloca el extremo distal de la prótesis para que la onda sonora llegue a las estructuras del vestíbulo Fig. 2.
Para estas cirugías existen una gran cantidad de prótesis,
de muchas formas y materiales.
Desde materiales biológicos,
fundamentalmente el yunque remodelado Fig. 3 o cartilago,
hasta prótesis prefabricadas,
totales o parciales,
de diversa forma y composición Fig. 4.
El estudio con TC en los pacientes ya operados permite definir cómo es y cómo está reconstruida la cadena osicular.
A la vez que se demuestra el tipo de prótesis que se ha utilizado se evalua su colocación en relación con la ventana oval.
Generalmente la TC se efectúa cuando existe un déficit de la audición postquirúrgica,
tanto si no se ha conseguido una mejoría de la misma tras la cirugía Fig. 5,
como si después de una mejoría inicial se presenta una nueva hipoacusia,
ya sea rápida o lentamente progresiva.
Esto puede suceder por fijación posterior de la prótesis Fig. 6, Fig. 7 o por alteración y/o luxación de la misma Fig. 8, Fig. 9, Fig. 10, Fig. 11.
En los pacientes con hipoacusia de transmisión secundaria a patología inflamatoria dos de las entidades que con más frecuencia se presentan son: la perforación timpánica y la otitis de repetición que en muchas ocasiones no responde al tratamiento médico.
Para la primera entidad el tratamento quirúrgico es la miringoplastia,
en la que se tapona la perforación con diverso material biológico (grasa Fig. 12,
cartilago Fig. 13,
etc).
Para eliminar el contenido inflamatorio de la caja,
si no mejora con tratamiento médico,
en ocasiones se utiliza el drenaje transtimpánico de distintos materiales y formas.
En los pacientes con procesos inflamatorios crónicos más avanzados,
se utilizan dos tipos de cirugía,
que se practican de forma consecutiva.
En un primer tiempo se elimina completamente la patología inflamatoria,
fundamentalmente cuando existe un colesteatoma,
posteriormente se efectúa una reconstrucción de la cadena osicular para conservar o recuperar la audición,
ésta última parte puede hacerse en el mismo acto quirúrgico o aplazada,
en un segundo tiempo quirúrgico.
La eliminación de la patología inflamatoria del oído medio se consigue con diversas técnicas: mediante cirugía sin mastoidectomía,
que se denomina aticotomía Fig. 14,
o mediante cirugía con mastoidectomía,
en este caso puede ser cerrada Fig. 15, o abierta Fig. 16 dependiendo de que se conserven o no las paredes del CAE,
(corresponde a las técnicas denominadas en la literatura inglesa “canal wall-up” o “canal wall-down” mastoidectomy).
Al segundo tiempo de la cirugía,
cuando se procede a la reconstrucción de la cadena: se le llama timpanoplastia reconstructiva u osiculoplastia.
En los años 1956-57,
Wullstein,
describió 5 tipos de timpanoplastia reconstructiva u osiculoplastia como se muestran en el cuadro Fig. 17 y en los siguientes ejemplos Fig. 18,
Fig. 19,
Fig. 20,
Fig. 21, Fig. 22, Fig. 23.
El estudio TC permite definir de manera muy exacta el tipo de cirugia y el tipo de osiculoplastia al que se ha sometido a un paciente.
También permite evaluar las posibles complicaciones o fallos de la técnica,
postoperatoria inmediata,
solo en raras ocasiones Fig. 5,
o tardía,
que producen disminución de la audición Fig. 24 u otras anomalías Fig. 25,
la mayoría aparecen pasado un tiempo,
después de una mejoría inicial.
Cuando la hipoacusia que presentan los pacientes es neurosensorial su origen puede estar en lesiones de la cóclea o retrococleares.
En los pacientes en los que la hipoacusia es de origen coclear y tienen hipoacusia neurosensorial profunda o cofosis,
ya sea congénita o adquirida,
se puede practicar un implante coclear para recuperar la audición.
El implante coclear consiste en introducir unos electrodos en la rampa timpánica de la cóclea de forma que haga llegar a las células del órgano de Corti los estímulos electricos auditivos recogidos en un dispositivo externo Fig. 26.
En estos pacientes si falla la audición se pueden encontrar distintas complicaciones tanto quirúrgicas Fig. 27, Fig. 28, Fig. 29 como postquirúrgicas Fig. 30.
La hipoacusia neurosensorial adquirida de origen retrococlear en la mayoría de pacientes es secundaria a tumores del ángulo pontocerebeloso.
La mayoría de estos tumores son neurinomas o schwannomas de los nervios vestibulares o cocleares.
En los pacientes con estos tumores el tratamiento es su resección.
En estos pacientes el resultado de la exéresis practicamente siempre es la cofosis.
Lo que se persigue fundamentalmente es evitar complicaciones neurológicas por afectación secundaria del tronco del encéfalo o del cerebelo y sobre todo evitar la lesión del nervio facal.
La resección tumoral por tres vías que son retrosigmoidea Fig. 31,
translaberíntica Fig. 32 y subtemporal Fig. 33.
La indicación de la técnica y vía quirúrgica a utilizar depende del tamaño del tumor,
de su extensión exacta dentro y/o fuera del CAI,
de si llega al fondo del mismo o no,
si existe pérdida muy importante de la audición,
etc.
Por desgracia en un número elevado de pacientes se lesiona el facial en distinto grado.
En algunos pacientes se producen además otras complicaciones,
generalmente son lesiones neurológicas e inmediatas durante la cirugía o en las primeras horas posteriores.
En la fase aguda de estas complicaciones la TC permite el diagóstico inicial Fig. 34,
Fig. 35,
pero en fase subaguda y para el seguimiento a largo plazo nos da más información la RM Fig. 36 .