Población del estudio
Estudio prospectivo en el que se incluyeron 25 pacientes consecutivos receptores de trasplante cardiaco ortotópico que fueron sometidos a coronariagrafía por TC de doble fuente (TCDF),
ecocardiografía 2D con contraste y RMC para excluir vasculopatía del injerto y cuantificar los volúmenes y función del corazón.
Todos los pacientes se encontraban clínicamente estables y en ritmo sinusal en el momento de realizar las exploraciones.
Las mismas se llevaron a cabo en un intervalo de tiempo inferior a 1 día.
No se emplearon beta-bloqueantes para reducir o controlar la frecuencia cardiaca.
Los criterios de exclusión fueron:
- Reacción alérgica previa a medios de contraste yodado
- Embarazo
- Insuficiencia renal crónica (creatinina sérica >1,4 mg/dl)
- Arritmia o extrasistolia frecuente
- Contraindicaciones clásicas para la RMC (claustrofobia, marcapasos o a desfibrilador-cardioversor automático implantable o materiales no seguros para RM)
El estudio recibió la aprobación del comité ético de nuestro centro y se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los participantes.
Protocolo de adquisición y reconstrucción de la TC cardiaca
La coronariografía se realizó con sincronización cardiaca ECG-retrospectiva utilizando un equipo TCDF (Somaton Definition,
Siemens Healthcare, Forchheim,
Alemania),
con el paciente en posición supina, al final de la inspiración y en sentido cráneo-caudal.
Se emplearon 120 kV.
La intensidad de corriente utilizada fue calculada automáticamente según los parámetros específicos de cada paciente con el algoritmo "Caredose 4D",
empleándose como valor de referencia 350-410 mAs por rotación. La colimación del detector fue de 2x32x0.6 mm,
grosor corte de 64 x 0,6 mm mediante la técnica “z-flying focal spot”,
tiempo de rotacion del gantry de 330 ms,
y resolución temporal 83 ms. El pitch fue variable (0,2–0,45),
adaptandose automáticamente a la frecuencia cardíaca.
Para disminuir la dosis de radiación se empleó la técnica de modulación automática de la corriente del tubo (ECG pulsing),
administrando máxima dosis de radiación entre el 30 y el 80% del ciclo cardíaco y mínima dosis (20% de la corriente nominal del tubo) en las demás fases del ciclo.
Los estudios se adquirieron tras la inyección continua de 70 ml de contraste yodado (Iomeron 400,
400 mgI/ml,
Bracco,
Milan,
Italia) a través de una vena antecubital a un flujo de 5ml/s seguido de un bolo de 50 ml de suero salino utilizando un inyector de doble cabezal (CT Stellant,
Medrad Inc.
Indianola,
USA).
La adquisición de datos se inició empleando la técnica de bolus tracking con la región de interés localizada en la aorta y colocando el umbral de disparo en 100 unidades Hounsfield (UH).
El tiempo medio de adquisición de los estudios fue de 8 s.
A partir de los datos en bruto de TCDF se reconstruyeron imágenes de 8 milímetros de grosor,
en orientación doble oblicua en el plano del eje corto en intervalos del 5% del ciclo cardíaco (0-95% del intervalo RR; 20 fases de reconstrucción).
Se empleó un filtro de reconstrucción de partes blandas (B26f) y una matriz de imagen de 512 x 512 píxeles.
No se editó el registro ECG original.
Protocolo de ecocardiografía transtorácica con contraste
La ecocardiografía 2D transtorácica con contraste (Sistema de ecografía iE33 con transductor S5 (Philips Healthcare,
Andover,
MA,
EE.UU.) se realizó con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
El primer lugar se obtuvo un estudio basal con imágenes en las proyecciones apicales de dos y cuatro cámaras así como proyecciones estándar paraesternales de eje corto y eje largo.
Tras la administración del contraste,
se obtuvieron de imágenes continuas con baja potencia.
El medio de contraste (SonoVue,
Bracco,
Milán,
Italia),
fue administrado por vía intravenosa por una enfermera entrenada con una velocidad de infusión de 1 ml/min para conseguir opacificar el ventrículo izquierdo.
Las imágenes cine obtenidas fueron almacenadas en formato digital como datos brutos.
Protocolo de adquisición de RMC
Los estudios de RMC fueron realizados en un equipo de 1,5 Tesla (MAGNETOM Symphony TIM,
versión MR syngo 2002B,
Siemens Healthcare,
Erlangen,
Alemania) equipado con gradientes “Quantum” (amplitud máxima del gradiente de 52 mT/m).
Se utilizó una antena de superficie acoplada en fase (phased array) de cuatro canales y sincronización ECG retrospectiva.
La adquisición se basó en la obtención de imágenes en modo cine con secuencias eco de gradiente en estado estacionario (steady state free precession,
SSFP).
En todos los pacientes se adquirieron 8-12 secuencias en el plano eje corto desde la base hasta el ápex del ventrículo izquierdo con los siguientes parámetros: TR: 2.89 ms,
TE: 1.3 ms,
flip angle de 80°,
FOV: 260-280 x 325-375 mm,
matriz: 156 x 192,
grosor de corte: 8 mm sin espacio entre cortes,
resolución en el plano de 1.7 x 1.7 mm,
15 segmentos,
25 fases,
resolución temporal: 25-50 ms. El tiempo de adquisición por corte fue variable (7-10 s).
Análisis de imagen de la TCDF,
la ecocardiografía y la RMC
Dos observadores analizaron de manera independiente la coronariografía por TCDF,
la ecocardiografía con contraste y la RMC.
El análisis de los estudios se realizó a ciegas,
en orden aleatorio y sin conocer los resultados de las otras modalidades de imágen.
Para la TCDF y la RMC,
los observadores definieron el corte basal del ventrículo izquierdo como aquel corte en que al menos la mitad de la circunferencia de la cavidad ventricular se encontrara rodeado por miocardio en todas las fases del ciclo cardiaco.
El corte apical fue definido como el último corte con cavidad ventricular presente.
Los observadores definieron de manera visual las imágenes que se correspondían con final de la diástole (telediástole) y final de la sístole (telesístole),
según presentaran máxima o mínima cavidad ventricular,
respectivamente.
Los contornos endocárdico y épicardico del ventrículo izquierdo fueron trazados de manera manual mediante un software comercial (Argus,
Siemens Healthcare).
Las trabeculaciones y los músculos papilares fueron incluidos en el análisis volumétrico.
Se calculó la fracción de eyección (FE),
volumen teldiastólico (VTD),
volumen telesistólico final (VTS) y volumen latido (VL) para cada paciente según el método Simpson.
Las ecocardiografías con contraste fueron analizadas por un cardiólogo experimentado usando el método Simpson bidimensional modificada tras trazar de manera manual el contorno interno de la cavidad del ventrículo izquierdo (Philips Q Lab 8.1,
Andover,
MA,
EE.UU.).
El final de la diástole fue definido como el fotograma más cercano a la onda R,
mientras que el final de la sístole fue definido como el área de la cavidad ventricular más pequeña justo antes de la apertura de la válvula mitral. Los músculos papilares y las trabeculaciones se consideraron como parte de la cavidad ventricular. El VTD y VTS fueron calculados en base al promedio de tres ciclos cardíacos (Fig. 1).
Análisis estadístico
Los datos se presentan como media ± desviación estándar.
La distribución normal de los datos se confirmó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Las diferencias en los volúmenes del ventrículo izquierdo y fracción de eyección obtenidos con TCDF,
ecocardiografía 2D con contraste y RMC se compararon mediante el test de T de Student para muestras pareadas.
La correlación lineal para cada variable se calculó con el test de correlación de Pearson (r).
Se calcularon Gráficas de Bland y Altman y coeficientes de correlación de concordancia de Lin (CCC) para establecer el grado de concordancia y acuerdo entre los resultados de las distintas modalidades de imagen para cada par de valores del ventrículo izquierdo.
La concordancia interobservador para cada técnica se determinó mediante CCC.
El análisis estadístico se realizó con SPSS para Windows (versión 15.0/SPSS Inc.,
Chicago,
IL) y MedCalc (versión 9.3.0.0.
MedCalc Software,
Mariakerke,
Bélgica). Un valor de p ≤ 0.05 fue considerado como estadísticamente significativo.