Los pacientes con enfermedad renal terminal tienen ante sí tres posibilidades de tratamiento sustitutivo: la hemodiálisis,
la diálisis peritoneal y,
con una frecuencia cada vez mayor,
el trasplante renal.
Evidentemente,
el trasplante sería la opción deseada,
pero existen una serie de limitaciones,
como el insuficiente número de donantes o el alto riesgo quirúrgico del receptor.
De modo que,
de la población global en diálisis,
la mayor parte se encuentra en hemodiálisis y,
en comparación,
sólo un pequeño porcentaje en diálisis peritoneal.
La diálisis peritoneal se caracteriza por infundir en la cavidad peritoneal el líquido de diálisis,
a través de un catéter permanente que atraviesa la pared abdominal y posiciona su punta en pelvis menor (Figura 1).
Durante un tiempo de permanencia determinado se produce el intercambio de solutos entre la sangre y la solución de diálisis peritoneal,
empleando la membrana peritoneal como filtro.
El catéter de diálisis peritoneal más popular es el Tenckhoff recto con dos manguitos o cuff de Dacron (Figura 2),
en base al cual existen muchas variantes.
El Servicio de Nefrología de nuestro hospital ha optado por el empleo del catéter autoposicionante,
que incorpora un cilindro de tungsteno de 12 g en su extremo terminal,
que contribuye a mantenerlo en fondo de saco rectovesical o rectouterino (Figuras 3 y 4).
El acceso del catéter a la cavidad abdominal suele ser paramedial izquierdo,
bien para preservar el lado derecho de cara a futuro trasplante renal o bien porque el lado derecho ya ha sido intervenido previamente,
habitualmente también en relación con trasplante renal.
Los manguitos de Dacron provocan fibrosis local que ayuda a fijar el catéter y dificulta tanto la salida del líquido de diálisis como la entrada de microorganismos desde el exterior.
En la medida de lo posible debe evitarse la línea media,
la cual se encuentra poco vascularizada y posee escasa resistencia favoreciendo las fugas de solución de diálisis pericatéter.
Además,
se aconseja esperar en torno a 3-4 semanas de cicatrización tras la instauración del catéter antes de inciar diálisis peritoneal.
Las ventajas de la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis son varias (puede llevarse a cabo en domicilio,
preserva mejor la función renal residual,
se asocia a presiones sanguíneas relativamente estables y no precisa acceso vascular) y por ello es una elección cada vez más común.
Así,
la frecuencia y diversidad de problemas relacionados con la técnica,
tanto infecciosos como no infecciosos,
aumentan,
y las experiencias propias y ajenas se aúnan para encontrar soluciones comunes y eficaces.
En la Figura 5 esquematizamos las complicaciones inherentes a la diálisis peritoneal y en las Figuras 6,
7 y 8 resumimos las técnicas de imagen empleadas para su estudio.
La TC-peritoneografía es una técnica específicamente propuesta para la detección de tales complicaciones.
Consiste en la introducción de contraste yodado en la cavidad peritoneal,
previamente diluido en la solución de diálisis (unos 150 ml de contraste no iónico,
con una concentración de yodo de 300 mg/ml,
mezclado con aproximadamente 2 litros de solución de diálisis),
a través del catéter,
siempre en condiciones de asepsia,
supervisado por personal entrenado del Servicio de Nefrología.
Se recomienda que durante 2 horas el paciente deambule,
cambie de postura e incluso realice maniobras de Valsalva para asegurar la adecuada distribución del contraste en todos los recesos peritoneales.
Entonces,
se lleva a cabo la TC de abdomen y pelvis,
incluyendo periné,
en decúbito supino y sentido craneocaudal,
generalmente sin necesidad de contraste oral ni endovenoso,
que podrían añadirse en un segundo tiempo si se considerase necesario según la sospecha clínica.
Las maniobras de Valsalva durante la realización de la TC magnifican defectos que de lo contrario podrían pasar desapercibidos; también puede resultar útil colocar al paciente en decúbito lateral o en decúbito prono y hacer cortes de TC finos.
Al finalizar el procedimiento,
el dializado con contraste se extrae y el paciente continúa con su diálisis peritoneal ambulatoria según pauta nefrológica.
La TC-peritoneografía permite la definición morfológica de los distintos espacios peritoneales mucho mejor que la TC convencional (Figuras 9,
10 y 11).
Las principales indicaciones de TC-peritoneografía son:
- Fallo de ultrafiltrado y/o dificultades en el flujo del líquido de diálisis peritoneal a través del catéter no explicados por otras causas,
descartados previamente malposición de catéter,
tapones de fibrina...
- Peritonitis recurrentes,
que conducen a adherencias,
loculaciones,
colecciones líquidas y abscesos.
- Edema de pared abdominal o de tejidos blandos que sugiere fuga o hernia.
Los actuales avances radiológicos,
que incluyen desde TC multicorte hasta modernos software de reconstrucción,
permiten obtener imágenes en dos y tres dimensiones de gran detalle anatómico,
que son una inestimable guía para el diagnóstico y manejo precoz,
ya sea quirúrgico o conservador,
de estos pacientes.
Hasta el momento de este estudio hemos llevado a cabo ocho de estas exploraciones,
destacando cuatro hernias,
una eventración,
cuatro fugas y una punta de catéter mal posicionada en fondo de saco herniario.
En las Figuras 12 y 13 mostramos las características de los pacientes con complicaciones diagnosticadas por TC-peritoneografía.
De la Figura 14 a la 34 exhibimos nuestros casos más representativos y ciertas consideraciones teóricas.
En las Figuras 35,
36 y 37 repasamos someramente algunos procedimientos quirúrgicos empleados en el manejo de nuestros pacientes,
sobre todo a expensas de laparoscopia.