1.- INTRODUCCIÓN
2.- BRUCELOSIS DE LOCALIZACIÓN HEPÁTICA
3.- BRUCELOSIS DE LOCALIZACIÓN RENAL
4.- CASOS CLÍNICOS.
1.- INTRODUCCIÓN:
La brucelosis también denominada fiebre ondulante,
mediterránea o de Malta,
es una zoonosis transmisible a través de diversas especies animales,
fundamentalmente vacas,
ovejas,
gallinas y perros,
con una distribución mundial,
que se conoce desde hace años y que continua siendo un problema sanitario y económico de gran importancia.
La enorme diversidad de animales portadores de la bacteria,
además del hecho de que no sólo se transmite por contacto directo con el animal sino también por contacto y consumo de sus productos derivados hace muy difícil poner en marcha medidas preventivas efectivas.
Además,
la brucelosis no presenta un cuadro clínico característico que permita una detección precoz del infectado,
lo que favorece que evolucione a la cronicidad,
complicando el tratamiento y la curación,
y empeorando por lo tanto,
el pronóstico de estos pacientes.
El género Brucella está constituido por bacilos gram negativos pequeños,
inmóviles y aerobios estrictos,
que crecen lentamente y que no poseen cápsulas ni forman esporas.
El género Brucella incluye seis especies diferentes: B.
melitensis,
B.
abortus,
B.
suis,
B.
canis,
B.
ovis,
B.
neotomae y B.
maris.
De las que las cuatro primeras pueden infectar al hombre.
La Brucella melitensis causa el 98% de las brucelosis en España.
Existe mucha variación geográfica en la incidencia y prevalencia de la brucelosis.
Las zonas de mayor prevalencia en las que la brucelosis se puede considerar endémica son la región del Mediterráneo,
península ibérica,
Asia occidental,
algunas partes de África,
América central y América del Sur.
La especie más difundida es B.
melitensis,
seguida de B.
abortus y B.
suis.
La fuente de infección está constituida por los animales infectados a través de los tejidos y productos de abortos,
de la leche y en menor medida de las secreciones genitales,
contaminando de esta forma el suelo,
los corrales,
el agua de ríos,
canales y pozos cercanos.
Además,
es capaz de sobrevivir en el medio ambiente fuera del hospedador por períodos relativamente largos.
Las especies de Brucella son patógenas intracelulares facultativas,
propiedad que las mantiene protegidas de la acción de los antibióticos,
y de los mecanismos efectores dependientes de anticuerpos; esto justifica la naturaleza crónica de la infección ya que son capaces de adherirse,
penetrar y multiplicarse en una gran variedad de células eucariotas tanto fagocíticas como no fagocíticas.
Tanto el cuadro clínico como la evolución de la infección varían en función de la especie animal afectada.
En los mamíferos rumiantes y en el ganado porcino la manifestación clínica es el aborto.
En el hombre presenta una gran tendencia a la cronicidad y se caracteriza por fiebre y localización de las bacterias en distintos tejidos (articulaciones,
hueso,
endocardio,
sistema nervioso).
El diagnóstico de certeza se realiza aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre,
médula ósea u otros tejidos.
Los métodos serológicos sólo aportan un diagnóstico de presunción.
En el caso del hombre,
las vías de transmisión serían inoculación conjuntival,
inhalación,
cutánea y digestiva.
Prácticamente todas las infecciones ocurren como resultado de la exposición directa o indirecta a los animales,
siendo lo más frecuente la transmisión por ingestión de leche y productos lácteos no pasteurizados.
La transmisión directa humano-humano es muy rara,
pero se han descrito casos se transmisión vía sexual.
La brucelosis es una enfermedad sistémica que puede afectar a múltiples órganos y sistemas y que,
generalmente,
se autolimita o se vuelve crónica.
En muchos casos la primoinfección es asintomática.
El período de incubación varía de 10 a 20 días,
pero la sintomatología puede aparecer hasta varios meses después de la inoculación.
La brucelosis en humanos se ha clasificado en varias categorías según las manifestaciones clínicas: subclínica,
subaguda,
aguda,
recurrente y crónica.
En general,
se considera por la mayoría de autores que se desarrolla fundamentalmente en dos fases: aguda y crónica.
La etapa aguda se manifiesta con fiebre elevada,
escalofríos sudoración de olor característico,
dolores musculares y articulares.
En esta fase el diagnóstico es difícil ya que los signos y síntomas son inespecíficos y comunes a otras enfermedades como salmonelosis,
fiebre tifoidea,
tuberculosis y leptospirosis.
Antes,
era típica la fiebre ondulante,
pero actualmente debido al uso de antibióticos este síntoma ya no es tan frecuente.
Otros síntomas menos frecuentes en la fase aguda son: tos seca o productiva,
estreñimiento,
diarrea,
hepatomegalia ligera o moderada,
esplenomegalia,
adenopatías,
erupciones papulonodulares en tronco y extremidades (de las se pueden aislar los microorganismos).
El termino brucelosis crónica se reserva para los pacientes con un período de evolución de la enfermedad de mas de 6 meses.
En las formas más insidiosas se desarrolla enfermedad en localizaciones específicas,
formas localizadas,
como la osteoarticular,
cardiaca,
respiratoria,
genitourinaria y neuronal,
aunque existen otras localizaciones mucho más raras que deben tenerse en cuenta como la afectación hepatoesplenica y la renal.
Dado que los pacientes precisan tratamiento durante largos períodos de tiempo las recidivas no son raras,
fundamentalmente cuando éste se realiza de manera inadecuada o durante menos tiempo del necesario.
Las recidivas aparecen en un 15% de los casos hasta 3-6 meses después de acabado el tratamiento.
El diagnóstico de Brucella se sospecha en base a la historia clínica,
es decir,
pacientes con fiebre de origen desconocido y que refieren antecedentes de factores de riesgo para adquirir la infección.
Generalmente,
los análisis de laboratorio de rutina en estos pacientes no muestran ningún dato específico,
y las pruebas de imagen solo muestran hallazgos en las formas localizadas.
En cuanto a los métodos diagnósticos,
el hallazgo de la bacteria por los métodos directos es obviamente el diagnóstico de certeza.
No obstante,
pueden ser sustituidos por los indirectos que son los de uso masivo por su mayor simpleza y accesibilidad.
Para un correcto diagnóstico serológico de brucelosis humana es recomendable efectuar por lo menos una prueba de aglutinación,
ya sea aglutinación con Rosa de Bengala o aglutinación en tubo,
y una prueba de Coombs o alguna prueba de interacción primaria (IFI o ELISA),
que permita la detección de los distintos tipos de anticuerpos presentes,
y así poder estimar el período de la infección.
La aglutinación con Rosa de Bengala es una prueba muy utilizada por ser rápida,
barata y con una sensibilidad alta (99%),
aunque su especificidad es baja (40%),
es útil en áreas rurales,
donde no es posible realizar otras pruebas y cuando el tratamiento temprano es fundamental (neurobrucelosis,
artritis,
orquitis),
pero precisa de una confirmación con otras pruebas.
La aglutinación en tubo (SAT) detecta anticuerpos IgM e IgG contra la bacteria,
pudiendo permanecer positiva un tiempo prolongado,
con esta técnica se puede determinar en el momento se la infección nos encontramos,
sobre todo si la asociamos a la prueba de Coombs.
La prueba de inmunoabsorción indirecta ligada a enzimas (ELISA) también detecta y cuantifica los anticuerpos IgG,
IgM e IgA,
y es el método más sensible y específico,
recomendándose en áreas endémicas y en individuos con recidivas.
La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un método diagnóstico rápido par detectar la Brucella en muestras de sangre,
y permite además diferenciar las diferentes especies.
La PCR mediante ELISA en el método de elección para el diagnóstico por su elevada especificidad y sensibilidad,
y además se ha demostrado en estudios recientes que tiene un valor pronóstico.
El pronóstico de la brucelosis es en general bueno (mortalidad del 3%).
Con frecuencia aparecen recidivas,
con el consiguiente deterioro de la calidad de vida de los pacientes,
y de ahí la importancia de una detección precoz de la enfermedad,
para instaurar un tratamiento efectivo.
Existen factores de riesgo que se relacionan con la recidiva de la Brucella: genero masculino,
plaquetopenia,
duración de los síntomas menos de 10 días antes de iniciar el tratamiento,
fiebre de más de 38.3ºC y el uso de antibióticos no adecuados.
Las complicaciones osteoarticulares de la brucelosis son frecuentes,
y la región lumbar es la más frecuentemente afectada por la espondilodiscitis brucelosa,
siendo muy rara la afectación a nivel cervical.
La complicación osteoarticular mas frecuente es la sacroileitis,
seguida de la espondilodiscitis,
bursitis y osteomielitis.
En los casos de espondilodiscitis brucelar la radiología puede ser completamente normal sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad,
y el diagnóstico temprano suele ser difícil,
debido al largo período de latencia de la misma.
La gammagrafía osea es una importante herramienta diagnóstica para detectar las localizaciones osteroarticulares afectadas por Brucella.
La RM es el método de elección para el diagnóstico de la espondilodiscitis,
abscesos epidurales y paraespinales,
y compresiones espinales o radiculares relacionadas con la brucelosis,
especialmente en las fases iniciales de la espondilodiscitis.
Los cambios de intensidad de señas de los cuerpos vertebrales,
sin cambios morfológicos y la captación de contraste en las facetas articulares tras la inyección de gadolinio se han identificado como datos específicos de espondilitis brucelar.
Sin embargo,
los hallazgos de la espondilitis tuberculosa son muy similares a los de la brucelosis en humanos,
afirmando múltiples estudios que la participación de múltiples cuerpos vertebrales y la afectación no continua sugieren la afectación tuberculosa.
La distinción de ambos cuadros es fundamental para iniciar el tratamiento más adecuado,
y para ello es importante tanto la historia previa de ambas enfermedades,
como un estudio serológico que pueda orientar el diagnóstico.
2.- BRUCELOSIS DE LOCALIZACIÓN HEPÁTICA
La afectación hepática de la brucelosis es frecuente debido a la afinidad de estos microorganismos por el sistema reticuloendotelial,
apareciendo en,
al menos,
la mitad de los casos.
Lo más frecuente es que únicamente se produzca un discreto aumento de las transaminasas autolimitado durante la fase aguda,
debido a una hepatitis granulomatosa reactiva inespecífica.
La forma de presentación crónica con aparición de necrosis y supuración en forma de abscesos hepáticos únicos o múltiples es mucho más rara.
Los brucelomas hepáticos y esplénicos son generalmente una reactivación de lesiones granulomatosas generalmente producidas muchos años antes.
En la mayoría de casos el diagnóstico se realiza por la existencia de un cuadro clínico sugerente,
una serología compatible y una evolución posterior favorable tras el tratamiento médico o quirúrgico,
con alivio sintomático y disminución de los títulos de anticuerpos.
En pocos casos se obtiene un cultivo positivo para el microorganismo en las muestras,
sobre todo en las formas crónicas de larga evolución.
La fiebre y los síntomas constitucionales suelen dominar el cuadro clínico y suelen ser prolongadas en el tiempo,
quedando en segundo plano los síntomas locales,
como dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia.
Los hallazgos en las pruebas de imagen son:
Radiografía simple:
La radiografía de tórax no suele aportar ningún dato.
En la radiografía de abdomen se ha descrito la existencia de calcificaciones en hipocondrio derecho en hasta el 60% de los pacientes Fig. 1.
Estas calcificaciones suelen ser únicas e irregulares en cuanto a forma y tamaño,
y en algunos casos se han descrito calcificaciones múltiples.
Estas calcificaciones pueden ser claves para el diagnóstico,
fundamentalmente si se presentan como calcificaciones grandes y estratificadas.
Ecografía y TC:
En ambas pruebas de imagen el absceso hepático brucelar se presenta como una lesión ocupante de espacio frecuentemente única,
hipoecogénica/hipodensa Fig. 2 Fig. 13 ,
predominantemente sólida pero de contenido heterogéneo,
que puede contener pequeñas áreas quísticas,
de paredes gruesas Fig. 16,
y tamaño variable,
que puede ir de 1.5 a 15 cm.
aproximadamente,
con bordes irregulares Fig. 3 y mal definidos.
En algunos casos estas lesiones pueden ser múltiples y confluentes Fig. 4.
Es muy frecuente la visualización tanto en ecografía como en TC de una calcificación única central o periférica,
grosera Fig. 2 Fig. 13 Fig. 14 que en algunos casos puede no ser visible en la radiología simple,
aunque también se puede presentar en forma de pequeñas calcificaciones múltiples confluentes Fig. 4 Fig. 17.
La presencia de estas calcificaciones es un dato diagnostico clave fundamentalmente cuando es una calcificación redondeada de más de un centímetro de diámetro y con una calcificación central rodeada de una zona hiperlucente y un reborde exterior calcificado.
La presencia de calcificaciones en el interior del absceso producido por Brucella se correlaciona con una evolución clínica más prolongada.
En casos más raros se ha descrito afectación transdiafragmática con invasión pulmonar por el bruceloma Fig. 15.
Este diagnóstico en ocasiones se puede confirmar mediante la punción y obtención de muestras del mismo Fig. 5,
aunque como se ha comentado previamente no siempre se obtiene un resultado positivo en los cultivos,
y se recomienda que se mantenga al menos 6 semanas antes de considerarlo estéril.
Esta punción-drenaje que se realiza con fines diagnósticos,
para obtener muestras de cultivo,
puede también ser terapéutica,
en algunos casos.
Dado que existen pocos casos publicados en la literatura,
no existe una pauta de tratamiento estándar basada en resultados clínicos,
pero en general se recomienda que ante el diagnóstico,
confirmado o de sospecha,
de un absceso hepático por Brucella el abordaje inicial sea conservador con tratamiento antibiótico,
siendo la combinación más utilizada en los casos resueltos con éxito la de doxiciclina 100 mg/12 horas (o tetraciclina 500mg /6 horas ),
y rifampicina 600-900 mg/día, debiendo mantenerse al menos durante 2-3 meses.
Si el paciente a pesar del tratamiento adecuado,
no evoluciona de forma favorable en un tiempo prudencial (4-6 semanas) o empeora durante el tratamiento se debe plantear la evacuación del absceso ya sea mediante cirugía abierta o mediante punción guiada por técnicas de imagen,
siendo razonable comenzar con esta segunda opción dada su menor agresividad y continuar con cirugía si esto no funciona.
Se recomienda en cualquier caso continuar con el tratamiento antibiótico hasta 2-3 meses después del drenaje.
Se ha descrito tras el tratamiento la reversión de la hepatomegalia cuando esta fue la única manifestación,
y desaparición de la lesión abscesificada,
aunque las calcificaciones centrales suelen persistir a pesar de la curación de la lesión Fig. 6.
El diagnostico diferencial radiológico es amplio sin una sospecha clínica adecuada.
Hay que tener en cuenta que los granulomas hepáticos calcificados también aparecen en la histoplasmosis y en la tuberculosis Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 pero en ambos casos raramente exceden 1 cm.
de diámetro,
son generalmente múltiples y afectan a toda la lesión.
En el caso de los quistes hidatídicos que también pueden producir calificaciones,
estos suelen ser mayores de 10 cm.,
y pueden distinguirse de los brucelomas calcificados por la ausencia de la apariencia laminar y por la presentación típica del quiste hidatídico que puede mostrar múltiples focos ecogénicos correspondientes a la arena hidatídica (“snow flake sign” signo de los copos de nieve) y que se visualiza mejor si cambiamos la posición del paciente durante la exploración ecográfica moviéndose hacia la zona mas declive del quiste (signo de la tormenta de nieve “snowstorm sign”).
El diagnóstico diferencial de los brucelomas hepáticos incluye hemangioma cavernoso,
carcinoma fibrolamelar (ambos con calcificación central) y tumores hepáticos primarios,
epiteliales y mesenquimales,
ya que tanto tumores benignos como malignos pueden presentar calcificaciones groseras en un interior.
Otras lesiones hepáticas calcificadas pueden ser metástasis de neoplasias productoras de mucina,
condrosarcoma o secuelas de tratamiento con radioterapia o quimioterapia sistémica.
3.- BRUCELOSIS DE LOCALIZACIÓN RENAL
Aunque la brucelosis es una enfermedad sistémica,
los brucelomas renales o abscesos renales por Brucella Fig. 7,
son una manifestación muy rara de la enfermedad.
Se puede presentar como pielonefritis,
glomerulonefritis o nefropatía IgA con proteinuria,
y mucho más raramente como absceso renal.
En más de un 20% de los casos existe afectación de otras zonas del tracto genitourinario,
fundamentalmente orquitis o epididimitis.
Aunque la Brucella tiene tendencia a formar abscesos cuando afecta a órganos sólidos,
bazo e hígado fundamentalmente,
el riñón es una localización rara para esta afectación Fig. 9 .
En los abscesos renales y perirrenales Fig. 10 el diagnóstico se basa en primer lugar en una historia clínica y exploración así como una analítica y radiología compatibles.
El agente etiológico generalmente se determina después de la exploración quirúrgica,
ya que las pruebas serológicas y los cultivos pueden ser negativos,
sobre todo en la fase crónica.
Los hallazgos radiológicos de los brucelomas renales son muy similares a los apreciados a nivel hepático,
es decir lesiones hipodensas con realce de pared Fig. 9 y posibilidad de calcificaciones Fig. 8 visibles tanto en radiologia simple Fig. 7 como en ecografía y TC; y hay que tener en cuenta la posibilidad de la extensión de la enfermedad a otras localizaciones regionales,
como pueden ser la afectación perirrenal,
músculo psoas,
etc Fig. 10.
Al igual que en el caso de los abscesos hepáticos por brucela,
cuando aparecen a nivel renal tambien debe hacerse un diagnostico diferencial con otras lesiones que pueden producir abscesos a ese nivel,
y entre ellas la fundamental por su similitud en los hallazgos de imagen es la tuberculosis.
4.- CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1: BRUCELOSIS HEPÁTICA CONFIRMADA (FIG.
1-6):
Paciente varón de 76 años con antecedente según refiere el paciente de “quistes hepáticos” de 30 años de evolución,
que acude a urgencias de nuestro hospital por presentar dolor en flanco izquierdo,
fiebre,
astenia y anorexia.
Se ingreso para completar estudio encontrando analítica general sin hallazgos significativos.
Radiografía simple de abdomen: Imágenes calcificadas en hipocondrio derecho Fig. 1.
Ecografía abdominal: Quiste hepáticos parcialmente calcificados.
Probablemente quistes hidatídicos.
TC abdominopélvico con CIV: El hígado presenta múltiples lesiones dispersas por ambos lóbulos,
densas e irregularmente calcificadas (unas en el centro y otras en la periferia),
entre las que destaca el conglomerado de la cúpula,
de 9,5x7,5 cm.
Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4.
No se observan gas ectópico ni líquido libre,
pero sí unas lesiones hipodensas inmediatamente por delante del hígado y adyacentes a las lesiones que podrían estar en relación con sobreinfección de los quistes.
Conclusión: Posible afectación granulomatosa hepática (brucelosis,
tuberculosis),
sin poder descartar metástasis (carcinoma mucinoso,...) o tumor primario (angiosarcoma).
Se sugiere estudio citohistológico y análisis microbiológico de la muestra obtenida mediante PAAF/BAG guiada por TC (sobre las áreas no calcificadas presentes en la formación de mayor tamaño).
Se realiza PAAF de las lesiones hepáticas guiada por ecografía: Con aguja de 22G se realiza punción de nódulo hepático realizando un único pase Fig. 5 y extrayendo una pequeña cantidad de líquido purulento que se remite a Anatomía Patológica y microbiología para su estudio.
Resultado del cultivo de la biopsia hepática: Escherichia coli.
No se observan BAAR.
Serología: Rosa Bengala: Positivo; Coombs Brucella: titulo 1/640 Aglutinación Brucella: Negativo.
Tras la confirmación serológica de que se trata de una brucelosis hepática se inicia tratamiento para la misma y para la sobreinfeccion por E.
Coli con buena evolución del paciente no precisando drenaje de las colecciones perihepáticas.
Se realiza un control con TC un año después en el que aprecia desaparición completa de la colección localizada anterior al segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo,
permaneciendo sin cambios la localizada anterior al lóbulo cuadrado Fig. 6.
CASO CLÍNICO 2: BRUCELOSIS RENAL CONFIRMADA EN PIEZA DE NEFRECTOMÍA (FIG.
7-12):
Paciente varón de 63 años con antecedentes de riñón izquierdo atrófico y calcificado que acude a urgencias por presentar dolor lumbar izquierdo y fiebre.
A la exploración sólo presenta puño percusión renal positiva.
Pruebas complementarias:
Radiografía simple de abdomen: Calcificación irregular sobre la zona renal izquierda,
sin otras alteraciones Fig. 7.
Ecografía abdominal: En la fosa renal izquierda se identifica un área ecogénica con sombra acústica posterior compatible con calcificación sin visualizarse estructura renal normal.
TC abdominal: Se aprecia un riñón izquierdo de tamaño y morfología normal,
con aparentes caliectasias y atrofia parenquimatosa,
sin dilatación pélvica y con múltiples calcificaciones amorfas parenquimatosas,
especialmente en el polo superior Fig. 8.
Colección con pared hipercaptante en el músculo psoas izquierdo de 31x71mm,
ejes transversal y cráneocaudal respectivamente,
y en el espacio peri/pararrenal posterior de unos 35 mm de eje transverso Fig. 9 Fig. 10.
Pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal y aumento de atenuación de la grasa omental.
Adenopatía probablemente reactiva de 12 mm paraortica izquierda.
Esplenomegalia homogénea con eje mayor de 14,5cm.
Conclusión: Probable TBC renal izquierda con absceso en el psoas y espacio peri/pararrenal posterior.
Se decide ante la duda diagnóstica punción y drenaje percutáneo de la colección en psoas.
Drenaje percutáneo: Mediante guía TC y con técnica de punción directa se realiza punción y drenaje de absceso en el músculo psoas izquierdo extrayendo aproximadamente 20 ml.
de líquido purulento espeso y dejando un catéter tipo Pig-Tail 8,5 F Fig. 11.
Se remiten dos muestras para su análisis.
Siendo todos los resultados negativos salvo el Rosa de Bengala positivo,
C de Brucella 1/5120.
Aglutinaciones de Brucella 1/320,
en la baciloscopia del exudado de absceso del psoas no se observan BAAR,
por lo que se descarta que se trate de un proceso tuberculoso y ante de la sospecha de que se trate de brucelosis complicada con un absceso y dado que este ya se ha drenado percutaneamente se decide inicialmente tratamiento conservador y control con TC después de 3 meses en el que ante la persistencia de la colección del músculo psoas sin cambios se decide cirugía para nefrectomía y drenaje de colección.
Se realizando nefrectomía izquierda mediante lumbotomía izquierda subcostal y drenaje las colecciones perirrenales y en psoas.
El resultado anatomopatológico es de pieza de nefrectomía izquierda que muestra destrucción y desestructuración prácticamente total,
del parénquima renal.
Lo que queda de él muestra pielonefritis crónica severa.
Los nódulos muestran una gruesa cápsula fibrosa y tejido de granulación,
con un centro necrótico,
con inflamación aguda y calcificaciones en su interior.
Granulomas necrotizantes con inflamación aguda (Zielh-Nielsen (-); PAS (-),
sugestivo de brucelosis renal.
La evolución posterior es favorable con un TC de control 2 años después donde se sigue apreciando riñón derecho único de tamaño y morfología normal; engrosamiento de los músculos psoas y del flanco izquierdo,
así como de los planos faciales con alguna calcificación y borrosidad de la grasa en relación con cambios inflamatorios Fig. 12.
Se observa una colección con captación de su pared compatible con absceso de 1 cm.
de grosor aproximadamente que se extiende desde el psoas izquierdo hasta la musculatura del flanco pasando por el borde inferior del bazo donde existe una pequeña cantidad de líquido libre.
Se instaura entonces tratamiento antibiótico con mejoría posterior.
CASO CLÍNICO 3: BRUCELOSIS HEPÁTICA (FIG.
13-14).
Paciente varón de 55 años que acude a revisión en consulta por bruceloma hepático confirmado,
refiriendo discretas molestias y febrícula por lo que se realiza TC de control en el que se aprecia persistencia granuloma calcificado a nivel periférico del segmento VI del hígado,
con área adyacente hipodensa que en la actualidad mide 4 cm.
de diámetro por lo que no se ha modificado en relación al TC previo Fig. 13.
Sin embargo,
a pesar de que no hay cambios respecto a estudio previo se decide dada la clínica del paciente iniciar tratamiento para brucelosis,
con buena evolución posterior.
Se realiza TC de control en 2009 en el que se observa una práctica desaparición de la hipodensidad hepática adyacente al granuloma brucelar visualizado en estudios anteriores Fig. 14.
CASO CLÍNICO 4: BRUCELOSIS HEPÁTICA ACTIVA CON EXTENSIÓN DIAFRAGMÁTICA (FIG.
15).
Paciente de 84 años de edad que acude a urgencias por astenia,
anorexia y pérdida de peso.
A la exploración únicamente presenta una hepatomegalia no dolorosa.
La analítica inicial es normal.
En la radiología simple de tórax se aprecia a nivel subdiafragmático derecho una imagen calcificada.
Se realiza ecografía abdominal en la que se aprecian dos lesiones sólidas en segmento VII hepático,
de aproximadamente 4.5 y 3 cm Fig. 15.
Ambas presentan un anillo hiperecogénico periférico y externamente a este una zona hipoecoica,
produciendo sombra acústica,
compatible con presencia de calcificación.
Ante la sospecha de brucelosis hepática se decide completar estudio con TC confirmándose la presencia a nivel del segmento 7 hepático de una calcificación grosera en forma de diana de 3.8 cm.
de diámetro,
muy sugestiva de calcificación de granuloma brucelósico,
teniendo en cuenta sus antecedentes de fiebre de malta.
En los cortes mas craneales aparece una hipodensidad periférica al calcio que se asocia a otra imagen nodular redondeada también hipodensa respecto al resto del parénquima hepático,
que resultan al menos sospechosas de posible actividad con una zona de hepatitis local,
que pudiera corresponder a brucelosis activa Fig. 15.
Se asocian a otra en cavidad intratorácica,
con contenido hipodenso,
y que se asocia a consolidación pulmonar en relación con infiltrado atelectasia pulmonar,
con discreta cantidad de líquido pleural periférico,
siendo en conjunto sospechosos de actividad,
por lo que se recomienda estudio analítico de brucelosis.
A pesar de no ser confirmado este diagnostico con las pruebas serológicas,
se inicia tratamiento para brucela con buena evolución posterior y con un TC realizado un mes después de iniciado el tratamiento en el que se aprecia disminución de la lesión en cavidad torácica derecha,
así como disminución del granuloma localizado en segmento VII hepático.
CASO CLÍNICO 5: BRUCELOSIS HEPÁTICA (FIG.
16-17).
Paciente de 84 años sin antecedentes de interés que se realiza ecografía por molestias abdominales inespecíficas encontrando en el segmento VII hepático una lesión sólida,
de aproximadamente 4'7 cm.,
que muestra una periferia hiperecogénica y un centro marcadamente calcificado,
de aspecto grosero; la imagen ecográfica podría corresponder a un bruceloma hepático Fig. 16 por lo que se recomiendo la realización de un TC para su caracterización.
La TC nos muestra la existencia de una lesión focal hepática,
de gran tamaño (de aproximadamente 5 cm.
de eje mayor),
situada en el segmento VII y en contacto amplio con cápsula hepática.
Esta lesión muestra una calcificación central,
de aspecto grosero,
que está rodeada de contenido hipodenso (visualizado en estudio ecográfico como hiperecogénico) Fig. 17.
Desde el punto de vista tomográfico estamos ante una lesión que puede corresponder tanto a una lesión tumoral (tumor mesenquimal o epitelial) como a una lesión granulomatosa,
entre las que incluiríamos la brucela.
Se realizan serologías que son positivas para brucela,
confirmandose dicho diagnóstico e iniciandose tratamiento.
CASO CLÍNICO 6: TUBERCULOSIS.
ABSCESO DE PSOAS (FIG 18-20)
Mujer de 71 años de edad,
con antecedentes de cólicos nefríticos que acude a urgencias por presentar dolor a nivel de fosa renal izquierda de un mes de evolución,
que se irradia a región glútea y a miembro inferior,
asociado a anorexia y perdida de peso.
La exploración es anodina.
La analítica es normal salvo: PCR 19.2, Mantoux a las 48 horas con induración de 1 cm.
y orina de 12 horas con BAAR.
Ecografía abdominal: Lesiones hipodensas compatibles con adenopatías patológicas retroperitoneales (para-aórticas izquierdas),
a la altura del hilio renal,
la mayor de aproximadamente de 2,5 cm.
Resto sin hallazgos significativos.
Sin líquido libre.
TC abdominopélvico: A nivel de retroperitoneo perivascular izquierdo en vecindad a la aorta abdominal se observan conglomerados de adenopatías que no presentan solución de continuidad con el psoas ipsilateral donde aparece una zona hipodensa con realce de paredes muy sugestiva de pequeño absceso del músculo psoas izquierdo.
En vecindad con la pelvis renal izquierda sin otros hallazgos asociados Fig. 18.
Riñón derecho normal.
Resto del estudio normal salvo algún pequeño ganglio mesentérico en relación con discreta paniculitis mesentérica.
Se decide realizar PAAF de la colección en psoas Fig. 19 con el resultado de más de 100 BAAR / línea,
en anatomía patológica informan de citología quística con hematíes,
leucocitos polimorfonucleares y células linfoides activadas,
hay zonas granulomatosas,
no se distinguen células gigantes multinucleadas,
Zielh Nielsen positivo,
compatible con lesión tuberculosa a nivel del psoas.Se decidió iniciar tratamiento tuberculostático con 3 drogas con buena evolución.
En TC de control un año después nos muestra un músculo psoas izquierdo de apariencia tomográfica normal.
No hay imagen de colección ni cambios que indiquen reacción inflamatoria de los tejidos adyacentes Fig. 20.