El neumoperitoneo en el 90% de los casos es por perforación de viscera hueca (ulcera gastroduodenal principalmente).
El 10% de los casos de neumoperitoneo corresponden a neumoperitoneo no quirúrgico.
En primer lugar debemos diferenciar el neumoperitoneo del pseudoneumoperitoneo:
Pseudoneumoperitoneo
Dilatación de víscera hueca
Neumotorax basal encapsulado
Abceso subfrénico
Irregularidades/ondulaciones del diafragma
Atelectasias basales
Síndrome de Chilaiditi.
Grasa extraperitonal subdiafragmática
Espúrea,
pliegue cutaneo,
mala calidad de la radiografía.
*Con cambios de posición el supuesto neumoperitoneo no se posiciona superiormente.
Neumoperitoneo no quirúrgico
Se define como aquel detectado radiologicamente,
pero que puede ser manejado mediante observación y tratamiento conservador o de soporte,
o aquel que resulta en una laparotomía no diagnóstica.
La sintomatología es de dolor y distensión abdominal leves,
con ausencia de signos de irritación peritoneal,
fiebre y leucocitosis.
El seguimiento clínico de estos signos nos guiará hacia el manejo conservador o quirúrgico.
La evolución favorable de los síntomas y signos clínicos nos orientara hacia un neumoperitoneo no quirúrgico.
CAUSAS ABDOMINALES
En 60% de casos son por antecedente reciente de cirugía abdominal y 25% laparoscópica.
Es la causa más frecuente de neumoperitoneo no quirúrgico.
El aire ambiente se reabsorbe entre dos dias y una semana (por tac).
En caso de CO2 por laparoscopia se reabsorbe en horas.
En caso de signos de irritación peritoneal y aumento progresivo del neumoperitoneo nos orientará patología tributaria de cirugía.
Diálisis peritoneal (colocación del cateter,
intercambios…)
Causas patológicas de neumoperitoneo: complicaciones el proceso como perforación de viscera hueca,
peritonitis bacteriana.
Procedimientos endoscópicos gastrointestinales
Gastrostomia endoscópica percutanea.
Colonoscopia:
Alta relación de neumperitoneo con polipectomia y electrocauterización
El manejo es conservador en un alto porcentaje de casos,
si los signos peritoneales son ausentes o leves.
Se apuntan varios mecanismos como causa de neumoperitoneo no quirúrgico: microperforaciones que unicamente dejan pasar gas,
que el aire diseque a través de linfáticos y canales submucosos o que el aire pase a través de pared distendida y adelgazada (sin perforación)
Etiologías abdominales menos frecuentes
Neumatosis cistoides intestinal (enfisema enteromesentérico)
Es la causa mas frecuente de NNQ no relacionado con procedimientos.
Esta entidad consiste en la existencia de múltiples quistes gaseosos intramurales gastrointestinales,
más frecuentes en ileon terminal,
aunque también estomago y colon.
La ruptura de estos quistes causa neumoperitoneo.
Tres posibles etipatogenias: metabólica-dietética,
mecánica,
bacteriana.
Asociación a otras entidades: colagenopatias,
malignidad,
quimioterapia, enfermedad inflamatoria,
diverticular,
procedimientos quirúrgicos,
pseudoobstrucción intestina, sida…o idiopática.
Suele cursar de forma asintomática o con síntomas inespecíficos.
En casos de neumoperitoneo la resolución es espontanea o con tratamiento conservador,
aunque se han descrito complicaciones que requirieron tratamiento quirúrgico
Otras causas abdominales poco frecuentes
Paracentesis
Biopsia hepática o renal.
Traumatismo abdominal penetrante.
Ingesta masiva de bicarbonato
Enema de bario o aire con hiperinsuflación.
Embolización esplénica.
Enfisema gástrico.
CAUSAS TORÁCICAS
Son frecuentes.
Las causas más frecuentes son ventilación mecánica (alta presión y enfermedades pulmonares predisponientes),
maniobras de resucitación cardiopulmonar,
broncoscopia,
neumotorax y neumomediastino de cualquier etiología.
Otras causas torácicas: valsava,
cánula de traqueostomia,
ruptura traqueal,
aplastamiento torácico,
esternotomia media,
fistula broncoperitoneal.
En cuanto a la clínica los signos de irritación peritoneal suelen estar ausentes y la historia clínica y radiología no son sugestivas de perforación gastrointestinal.
Mecanismos: alta presión-barotrauma.
Paso de aire a abdomen: microdefectos pleuro-diafragmáticos.
Disección de aire por espacios-vainas perivasculares con transito del aire alveolo-mediastino-retroperitoneo-peritoneo.
CAUSAS GINECOLÓGICAS
Son raras.
El aire pasa a peritoneo via utero y trompas.
Mecanismos: Aire externo a presión o vacio intraperioneal producido por cambios posicionales rápidos en abdomen inferior.
Se han descrito como causas de NNQ el sexo orogenital,
duchas vaginales,
ejercicios rodilla-torax,
uso de cubeta de aspiración en exploraciones ginecológicas,
HSG,
EPI,
coito.
Favorecen alteraciones anatómicas por parto o cirugía y cambios postmenstruales del cérvix.
Como complicación importante se ha descrito la posibilidad de embolia gaseosa en embarazo.
La anamnesis y las historia clínica son fundamentales en el manejo clínico-terapeútico.
CASO CLÍNICO 1 (Neumoperitoneo de causa ginecológica)
Figuras 1 a 6
Mujer de 38 años con antecentes de histerectomía por laparoscopia por CIN hace dos meses que acude por dolor abdominal súbito mientras tenía relaciones sexuales (con penetración tanto vaginal como anal) y que refiere que el dolor ha empeorado desde entonces.
A la exploración presenta abdomen blando y depresible,
doloroso a la palpación en ambas fosas ilíacas y epigastrio.
Blumberg y Murphy negativos.
El dolor empeora con la deambulación.
Presenta hiporexia.
No presenta fiebre termometrada ni sensación distérmica.
No síndrome miccional.
Ruidos aéreos discretamente aumentados.
Analíticamente destaca discreta leucocitosis con neutrofilia,
pcr elevada y sedimento de orina patológico.
En la rx de abdomen y torax se observa un claro neumoperitoneo.
Se pauta analgesia con lo que cede el dolor.
Explorada por ginecología de guardia no se aprecian alteraciones,
excepto colporrafia con buen aspecto en proceso de cicatrización,
no evidenciándose defectos groseros a la palpación.
Se realiza tac abdómino-pélvico con contraste iv,
gastrografin oral y enema de gastrografin.
Se aprecia notable neumoperitoneo a nivel subdiafragmático asi como pequeñas burbujas aéreas en pelvis junto a cúpula vaginal/colporrafia,
junto ovario,
vasos iliacos y psoas izdo,
asi como adyacentes a recto-sigma.
También se observa aire en el interior de la cúpula vagina.
Se sugiere que dados los antecedentes de colporrafia reciente y debut del dolor durante el coito,
teniendo en cuenta la existencia de gas en la pelvis en la distribución descrita,
lo más probable es que el peritoneo se hay originado a nivel de vaginal durante el coito con paso a peritoneo a traves de defecto en la colporafia.
La paciente permanece hemodinamicamente estable y afebril,
sin signos de irritación peritoneal.
A evolución es favorable,
con progresiva disminución del dolor abdominal,
permaneciendo afebril y asintomática desde su ingreso.
Mantiene buena tolerancia a la ingesta y buen hábito deposicional con progresiva normalización analítica (descenso de la leucocitosis y normalización de la pcr).
El diagnostico de alta es de neumoperitoneo tras coito en paciente con antecedentes de histerectomía reciente,
por probable defecto en colporrafia.
CASO CLÍNICO 2 (Neumoperitoneo de causa torácica)
Figuras 7 a 13
Mujer que ingresa en coma,
refiriendo su novio antecedentes de haber cenado y tomado unas copas,
asi como haber inhalado helio.
Paseando posteriormente por la calle la paciente cae al suelo quedando en estado de coma.
A la llegado de la ambulaciancia del servicio de urgencias se evidencia una paciente en Glasgow 3,
con lo que se procede a realizar intubación orotraqueal.
A su llegada al hospital la paciente presenta un abdomen distendido con importante enfisema subcutaneo en torax y abdomen asi como miembros superiores con clara crepìtación.
Se realiza tac toraco- abdominal que evidencia neumotorax masivo,
enfisema subcutaneo generalizado,
enfisema mediastínico y gran neumoperitoneo,
con continuidad entre el neumomediastino y el neumoperitoneo a traves del hiato esofágico.
Así mismo se aprecian imágenes sugestivas de solución de continuidad en pared traqueal.
Con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria severa y probable rotura traqueal se remite a la paciente al servicio de cirugía torácica donde se confirma rotura traqueal y ante la presencia de insuficiencia respiratoria severa, se decide intervención quirúrgica para cierre de rotura traqueal mediante sutura y plastia de músculo intercostal.
La paciente finalmente evoluciona favorablemente.
CASO CLÍNICO 3 (Neumoperitoneo de causa abdominal)
Figuras 14 a 16
Paciente varon de 71 años que acude a visita de medicina interna,
observandose incidentalmente en la rx de torax ambulatoria solicitada neumoperitoneo.
La analítica esta dentro de la normalidad,
el paciente no relata antecedentes digestivos de interés.
A la exploración se aprecia un abdomen blando y depresible,
ligeramente doloroso a la palpación en fosa ilíaca izquierda,
con descompresión ligeramente dolorosa.
En el tac abdominal aparece neumoperitoneo y diverticulosis en colon descendente y sigma sin signos radiológicos de divertilitis.
Ingresa en planta con tratamiento antibiótico,
no presentando fiebre en ningún momento y con analíticas de control normales.
Con el paciente asintomático y con buena tolerancia a la ingesta se decide alta hospitaliaria con el diagnóstico de diverticulosis perforada.