Los estudios de imagen de las linfadenopatías cervicales tienen por objeto definir la extensión de los tumores de cabeza y el cuello y establecer su causa.
La afectación ganglionar metastásica en carcinoma epidermoide de cabeza y cuello es el principal factor pronóstico (reduce la supervivencia en un 50%).
Anatomía de los niveles cervicales y patrón de drenaje linfático por grupos (parte I).
(Ver Fig 1-8)
Clasificación por imagen
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Definición
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Patrón de drenaje
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Nivel I
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Entre el hueso hioides y el músculo milohioideo,
anterior a al borde posterior de la glándula submandibular .
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Nivel IA
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Entre los márgenes mediales de los vientres anteriores de músculo digástrico.
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Maxilar inferior,
mejilla,
labio,
encias (ant),
suelo de la boca,
punta de la lengua.
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Nivel IB
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Lateral a los ganglios del nivel IA,
anterior al borde posterior de la glándula submandibular .
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Maxilar inferior lateral,
labio,
mejilla,
nariz,
paladar,
lengua anterior,
suelo de la boca,
glándulas submandibular y sublingual.
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Nivel II
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Entre la base del cráneo y el borde inferior de hioides; por detrás del margen posterior de la glándula submandibular y anterior al borde posterior del esternocleidomastoideo.
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Faringe,
amígdalas,
cara,
parótidas,
ganglios retrofaríngeos,
submentonianos y submandibulares.
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Level IIA
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Anterior,
lateral,
medial,
o posterior a la vena yugular interna.
Inseparable de la vena si es posterior a la vena.
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Level IIB
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Posterior a la vena yugular interna; separable de la vena.
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Anatomía de los niveles cervicales y patrón de drenaje linfático por grupos (parte II).
Clasificación por imagen
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Definición
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Patrón de drenaje
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Nivel III
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Entre el borde inferior del hioides y el margen inferior del cricoides; anterior al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.
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Nasofaringe,
orofaringe,
cavidad oral,
hipoifaringe,
laringe,
ganglios submentonianos y submandibulares.
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Nivel IV
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Entre el arco inferior del cricoides y la clavícula; anterior a una línea de unión entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el margen posterolateral del músculo escaleno anterior,
lateral a las carótidas.
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Hipofaringe,
tiroides,
laringe subglótica,
esófago y ganglios yugulares superiores y medios.
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Nivel V
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Entre la base del cráneo y las clavículas,
; posterior al margen posterior del esternocleidmastoideo; posterior a una línea de unión entre el borde posterior del esternocleidmastoideo y el margen posterolateral del escaleno anterior; anterior al límite anterior del trapecio.
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Piel (occipital,
mastoidea),
cuero cabelludo,
cuello lateral.
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Nivel VA
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Entre la base del cráneo y el arco inferior del cricoides.
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Nivel VB
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Entre el arco inferior del cricoides y las clavículas.
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Nivel VI
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Entre el margen inferior del hioides y la punta del manubrio esternal; entre las arterias cartótidas.
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Laringe,
seno piriforme,
tiroides,
traquea y esófago.
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Nivel VII
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Por debajo del borde superior del manubrio esternal,
entre las carótidas; caudal a la vena innominada.
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Torax superior.
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*Anatomía de los ganglios cervicales
Los ganglios retrofaríngeos se encuentran divididos en dos grupos, mediales y laterales . Los mediales se localizan en el espacio retrofaríngeo suprahioideo,
cerca de la línea media y su presencia es infrecuente en individuos sanos.
Los ganglios RF laterales son conocidos como ganglios de Rouviere y están localizados entre la arteria carótida y el músculo largo de la cabeza.
Un ganglio retrofaríngeo mayor de 6 mm de diámetro debe ser considerado anormal en pacientes con cáncer.
*Valoración por imagen de los ganglios linfáticos:
La evaluación de los ganglios linfáticos normales Vs anormales se hace sobre la base de los parámetros establecidos,
tales como: el tamaño,
el contorno,
la homogeneidad y la necrosis.
Tamaño y contorno: Pérdida de su morfología ovoidea normal,
adoptando una forma redondeada.
Ganglios con un eje corto de > 1,5 cm en el nivel II y > 1 cm en el resto de niveles se consideran anormales.
Tamaño patológico
Nivel I: 10mm
Nivel II: 15mm
Nivel III: 10mm
Nivel IV: 10mm
Nivel V: 10mm
RF: 6-10mm
No es apropiado realizar una valoración de los ganglios basada exclusivamente en su tamaño,
porque aunque los ganglios malignos pueden estar aumentados de tamaño,
con frecuencia su aumento está asociado a cambios inflamatorios y puede haber depósitos metastásicos en ganglios de tamaño normal.
Estudios de control seriados en los que se demuestre un aumento progresivo del tamaño ganglionar deben considerarse sospechosos de malignidad.
Homogeneidad: La afectación ganglionar por células tumorales produce realce heterogéneo con zonas de baja densidad que deben considerarse patológica.
Necrosis: La existencia de necrosis central permite diagnosticar un ganglio como patológico mientras no se demuestre lo contrario,
independientemente de su tamaño.
Debe descartarse la presencia de un cáncer de cabeza y cuello ante la presencia de una única lesión quística de esta naturaleza.
-Signos radiológicos inespecíficos de malignidad:
Forma
Número
Localización
-Signos radiológicos específicos de malignidad:
Arquitectura interna: La necrosis central es especifica de malignidad,
pero es un hallazgo tardío.
Márgenes.
*Otros parámetros a evaluar
Calcificaciones ganglionares: La ecografía es la técnica más sensible para la detección de calcificaciones.
No son muy específicas y se pueden encontrar en procesos benignos y malignos.
Hilio ganglionar: El 90% de los ganglios con eje corto mayor de 5 mm,
tienen un hilio ecogénico,
ecográficamente identificable.
La ausencia de esta ecogenicidad hiliar sugiere patología.
La menor resolución espacial de la TC y la RM,
disminuye la sensibilidad para detectar este hilio por lo que su ausencia no es un dato usado comúnmente en estas técnicas.
*Limitaciones en la evaluación ganglionar por TC
Actualmente el método más importante para la detección de metástasis ganglionares es la ecografía en modo B y Doppler en combinación con PAAF ecoguiada para citología.
Presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad del 98%,
superior a la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).
Además la ecografía permite el examen detallado de la arquitectura intranodal mientras que el diagnóstico de las metástasis en los ganglios linfáticos a través de TC se basa principalmente en medidas del tamaño ganglionar.
Existe el problema de las micrometástasis y el hecho de que un alto número de metástasis cervicales tiene un tamaño de menos de un centímetro.
La TC es el primer estudio de imagen para la detección de un tumor primario en un paciente con adenopatías en la mayoría de las instituciones,
por lo que el conocimiento del drenaje linfático de los tumores de cabeza y cuello puede ayudar a compensar estas limitaciones.
Factores relacionados con una alta tendencia metastásica
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Oral
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Tamaño tumoral
Infiltración en profundidad (Lengua)
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Nasofaringe
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Alta capacidad metastásica.
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Orofaringe
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PVH positivo.
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Laringe
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Localización tumoral : Supraglotis>>>glotis
Extensión: T2-T3 incapacidad para mover las cuerdas vocales
Extensión extralaríngea.
T1a glotis: Sin afectación ganglionar
T2 glotis: 5-10% afectación ganglionar
T3 glotis: 10-20% afectación ganglionar
T4 glotis: 25-40% afectación ganglionar
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Hipofaringe
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Infiltración en profundidad máxima.
Cancer indiferenciado.
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Piel
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> 70 años,
inmunosuprimidos,
cuero cabelludo,
tumores >15 cm.
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Tiroides
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Tipo tumoral: Medular (50-80%) > papilar 50% > anaplásico >30% > folicular 5-15%
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*Dirección y extensión de las metástasis linfáticas
Labios y cavidad oral
El cáncer de labio superior puede afectar al nivel I,
los ganglios bucales y parotídeos.
Cáncer del labio inferior (aproximadamente el 95% de los cánceres de labio) tiene tendencia metastásica relativamente baja . El tamaño del cáncer se correlaciona con la tasa de metástasis.
La parte anterior de la cavidad oral drena principalmente a los ganglios del nivel I,
mientras que los de la parte posterior drenan también a los ganglios del nivel II.
En algunos casos puede haber compromiso de los ganglios linguales (superiores al músculo milohioideo).
El cáncer lingual (25–40%) puede afectar exclusivamente los ganglios del nivel IV.
(skip metástasis). (ver fig 10).
Nasofaringe
El cáncer de nasofaringe muestra una alta tasa metastásica.
Los ganglios retrofaríngeos (RF) son la primera estación de drenaje de este tipo de cáncer (94%).
El drenaje linfático de la nasofaringe se hace a través de los ganglios retrofaríngeos y de los ganglios del nivel II. (ver fig 11).
Larínge
Las áreas glótica y supraglótica drenan en los ganglios de los niveles II y III y el área subglótica a los gnglios de los niveles III y IV.
La afectación de ganglios de los niveles I y V es infrecuente en el cáncer de larínge.
El compromiso de ganglios prelaríngeos (delfianos) (área de drenaje del petiolo,
la comisura anterior y la subglotis) está asociada con un pobre pronóstico y una alta tasa de recurrencias locorregionales. (ver fig 12).
Orofaringe
La región orofaríngea drena en los niveles II,
III, y ganglios retrofaríngeos (RF) .
Los carcinomas epidermoides que afectan la pared posterior o lateral de la orofaringe , metastatizan predominantemente a los ganglios retrofaríngeos y a los del nivel II.
Las metástasias ganglionares retrofaríngeas determinan una alta tasa de recurrencia que condiciona un pronóstico negativo en estos pacientes. (ver fig 13).
Hipofaringe
La hipofarínge drena a los ganglios de los niveles II,
III,
y menos frecuentemente a los del nivel IV.
La primera estación de drenaje de la pared posterior de la hipofaringe son los ganglios linfáticos RF,
cuyo líquido linfático se reenvía a través de los ganglios colectores de los niveles II y III.
La afectación de los ganglios linfáticos de los nivel I y V es infrecuente en el cáncer de hipofaringe.
No hay relación directa entre el tamaño del tumor y la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos en los cánceres de la hipofaringe. (ver figura 14).
Piel
La glándula parótida es la primera estación de diseminación linfática de los carcinomas escamosos de la piel (glándula parótida : verde oscuro).
Los estrechos contactos entre los ganglios linfáticos cervicales (Niveles I,
II,
III,
y VA dependiendo del sitio del tumor primario) (verde claro) están afectados en mas de 50% de los casos. (ver fig 15).
Tiroides
Las adenopatías linfáticas del cáncer de tiroides se diferencia de las otros tumores de cabeza y cuello en que:
Por lo general son de pequeño tamaño (el criterio de tamaño no es útil en este caso) .
Los cirujanos siguen una clasificación diferente para hacer la disección del cuello: compartimiento central (VI: pretraqueal,
paratraqueal),
compartimento lateral (en este orden: IV,
III,
II) y los ganglios mediastínicos superiores (VII).
Las microcalcificaciones en los ganglios linfáticos es son otro signo de afectación ganglionar
Hay un drenaje linfático cruzado en la glándula tiroides.
Es por eso que podemos encontrar adenopatías contralaterales al momento del diagnóstico.
Es importante saber que la recurrencia ganglionar se puede encontrar especialmente en el compartimento central,
nivel IV y espacio retrofaríngeo. (ver fig 16).
Dirección y extensión de las metástasis linfáticas
Cavidad nasal y senos paranasales
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niveles I,
II,
parotideo,
retroafaringeo
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Labios y cavidad oral
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Labio superior: Nivel I.
+/- bucal,
parotideo
Labio inferior: 95% baja tendencia metastásica
Cavidad oral anterior:
Nivel I ,
+/- ganglios del suelo de la boca
Cavidad oral posterior: nivel I+/- II
Lengua: 10% skip metástasis,
nivel III,
y IV
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Nasofaringe
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Primera estación ganglio retrofaringeos,
nivel II
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Orofaringe
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Nivel II,
III y RF
Pared lateral y posterior:
Primera estación RF y nivel II
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Larynx
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Supraglotis y glotis: niveles II y III
Subglotis: niveles III y IV
Petiolo,
comisura anterior y subglotis: nivel IV (ganglio delfiano)
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Hipofaringe
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Nivel II,
III,
y menos frecuentemente IV
Pared posterior : Primera estación RF,
II,
III
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