Se revisan los principales cambios en la anatomía esperables tras la cirugía y la radioterapia.
CIRUGIA TUMORAL
Tipos principales de CIRUGÍAS EN NEOPLASIAS DE LARINGE:
-ENDOSCOPICA con láser de CO2 para tumores T1-T2 poco voluminosos variando la indicación según centros.
En ocasiones otros tipos de cirugías endoscópicas por ejemplo de reconstrucción glótica funcional para parálisis de cuerdas (Figuras 1 y 2)
-CONSERVADORA LARINGUECTOMÍA PARCIAL
principales subtipos:
Vertical:
-frontolateral
-hemilaringuectomia
Horizontal:
-supraglótica (LSG)
Indicación en mobilidad normal de cv y no afectación del ventrículo.
Resección de epiglotis,
repliegues aritenoepigloticos (RAE),
bandas ventriculares,
ventrículos,
tercio superior del cartílago tiroides y membrana tirohioidea.
-supracricoidea (LSC)
Indicación en tumores T3 (glóticos,
supraglóticos o transglóticos no susceptibles de LSG convencional),
en casos seleccionados con la ventaja de que preserva las funciones fisiológicas de la laringe consiguiendo el mismo control local de la enfermedad que la laringuectomía total.
Los procedimientos de reconstrucción en función de la cirugía y la localización tumoral son :
-En el caso de LSG:
Se lleva el remanente del cartílago tiroideo hacia la base de la lengua generalmente con tirohioidopexia (THP).
(Figura 3)
- En el caso de LSC:
- LSC con cricohioidopexia (CHP):
Imagen de referencia principal: tejido de partes blandas inmediatamente detrás del hioides (porque se han resecado las valléculas junto con la epiglotis),
que corresponde a la base de la lengua fijada al mismo.
Desaparición del espacio preepiglótico y se aprecian en el mismo corte,
debido a la pexia quirúrgica,
los aritenoides,
la parte superior del cricoides y el hioides (Figuras 4 y 5)
- LSC con cricohioidoepiglotopexia (CHEP):
Imagen de referencia principal: en el mismo corte se aprecian el hioides,
las valléculas y el remanente de la mitad superior de la epiglotis.
Unica reconstrucción en la que siempre se ve el espacio preepiglotico.
Se deja un remanente del cuerno inferior del cartílago tiroideo para asegurar que no se daña en la cirugía el nervio laríngeo recurrente (Figuras 6 y 7)
- LSC con traqueocriohioidoepiglotopexia (TCHEP):
Imagen de referencia principal: igual que la CHEP pero con desaparición del segmento anterior del cricoides resecado.
- RADICAL (LARINGUECTOMÍA TOTAL LT) para tumores T4 en plano glótico y T4a en plano supraglótico
En función de la localización de la tumoración primaria y del volumen de resección tumoral tanto en la región orofacial como en la laringofaríngea se utilizan tejidos que se trasladan de una parte del cuerpo a otra para cerrar los defectos quirúrgicos creados y que se denominan COLGAJOS.
Clasificación:
- Por el tipo de tejido:
- Cutáneos (Figuras 8-12)
- Miocutáneos (Figuras 13-17)
- Osteocutaneos (Figura 18-22)
- Osteomiocutáneos
- Por el sitio de origen:
- Pediculados locales: tejido procedente de la región de cabeza y cuello (músculo temporal o del elevador de la escápula)
- Pediculados regionales: tejido procedente del tórax o de la espalda (p.e.
pectoral mayor o dorsal ancho)
- Libres: tejido procedente de cualquier parte del cuerpo que se aisla con una arteria y vena del área donante cuyo pedículo se interrumpe y anastomosa por técnicas de microcirugía con vasos del sitio donde se va a injertar.
El más frecuente el fasciocutáneo de antebrazo.
Otros son el cutáneo lateral de muslo o el lateral de brazo.
Imagen: debido a que la suplencia nerviosa al colgajo se interrumpe durante el procedimiento quirúrgico,
el componente muscular sufre una denervación progresiva (en los primeros meses densidad de partes blandas en TC y después atrofia y densidad grasa.
En RM primero isoseñal respecto al músculo en T1 e hiperseñal en T2 y FSE T2 – denervación- y después características de señal grasa en ambos tiempos).
El realce del colgajo es variable (desde nulo hasta intenso) y no refleja necesariamente necrosis del mismo.
Tipos principales de DISECCION CERVICAL:
- RADICAL: resección en bloque de todos los ganglios ipsilaterales (niveles I-V) junto con el músculo esternocleidomastoideo (ECM),
la vena yugular interna (VYI),
la glándula submandibular (GS) y el nervio espinal accesorio (NEA) (Figuras 23 y 24)
- RADICAL MODIFICADA: resección en bloque de todos los ganglios ipsilaterales (niveles I-V) pero preservando una o más de las estructuras citadas ECM,
VYI,
GS Y NEA.
Ventajas:
- la conservación del NEA previene la aparición de un síndrome en relación con dolor y caída en el hombro,
atrofia del trapecio y limitación en la abducción que en ocasiones se denomina hombro congelado.
Se produce una hipertrofia compensadora del elevador de la escápula.
- Mejora la estética del cuello.
- SELECTIVA:
- Suprahomoioidea (SOH),
la más frecuente: resección de niveles I-III (Figuras 25-28)
- Lateral: niveles II-IV
- Posterolateral: niveles II-V
- Anterior: VI y VII
- RADICAL AMPLIADA: incluye además de las estructuras de la radical los ganglios de niveles VI y VII y puede resecar también la arteria carótida interna y los nervios vago e hipogloso.
Imagen:
- desaparición de las estructuras resecadas.
- área de atenuación de partes blandas que rodea la arteria carótida interna,
representa fibrosis y demuestra señal intermedia en T1 y T2.
COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA
- Infección de la herida
- Absceso (Figuras 29 y 30)
- Fístula
- Necrosis del colgajo (sobre todo se asocia con trombosis venosa del mismo y en su mayor parte ocurre en los tres días posteriores a la cirugía)
- Hematoma (Figura 31)
- Fístula quilosa (sobre todo se asocia a disección ganglionar del nivel IV y se sitúa en la región cervical baja en el lado izquierdo)
- Quiste de retención seroso
CAMBIOS POST-RADIOTERAPIA
PRIMEROS TRES MESES: cambios en fase aguda
Reacción inflamatoria aguda en los tejidos superficiales y profundos con edema intersticial y posterior fibrosis.
Los cambios son más marcados los primeros meses y pueden persistir durante año y medio.
En la mitad de los casos se resuelven al cabo de un año.
La mucositis puede dar origen a pólipos.
La afectación depende de la dosis y el volumen de tejido irradiado y empeora con el hábito tabáquico y el alcohol.
La afectación es menor si se usa Rt de intensidad modulada (IMRT) que se adecúa mejor al tejido diana con menor dosis administrada a los tejidos de alrededor.
Imagen de los cambios en fase aguda:
- Engrosamiento de la piel y del músculo platisma
- Reticulación de la grasa subcutánea y de planos profundos
- Edema del espacio retrofaríngeo
- Hiperrealce de las glándulas salivares
- Engrosamiento e hiperrealce de la mucosa del tracto aerodigestivo alto en relación con mucositis
-Densificación y trabeculación de la grasa de los espacios paralaríngeos (Figuras 32-37)
DESPUES DE TRES MESES: cambios en fase crónica
Sialadenitis postrrádica en las glándulas salivares mayores que se correlaciona con una pérdida de sus células serosas por lo que se aprecia una mayor afectación de las parótidas con respecto a las submandibulares.
Consecuencia xerostomía.
Engrosamiento residual de piel,
platisma y musculatura constrictora.
Fibrosis en el lecho tumoral y tejidos adyacentes.
Disfagia.
Caries aceleradas
Necrosis que a veces plantean diagnóstico diferencial difícil con recurrencia:
Necrosis del cartílago:
- El cartílago es muy resistente a la Rt pero cuando el pericondrio resulta dañado por traumatismo o tumor el cartílago medular irradiado resulta expuesto a los microorganismos de la vía aérea lo que conduce a una pericondritis infecciosa con posterior necrosis y colapso.
Pico de afectación a los 12 meses post-tratamiento (igual que el pico de las recidivas tumorales).
Necrosis ósea:
- El hueso irradiado se desvitaliza y expone a través de la piel o mucosa subyacente.
Es consecuencia de cambios hipóxicos que no permiten la remodelación siguiendo la pérdida del tejido.
Lo potencia el trauma quirúrgico o tumoral sobre el hueso .
Necrosis mucosa:
- Complicación tardía y poco frecuente dela Rt.
La Rt en la mucosa ocasiona hiperemia,
congestión vascular,
trasudación plasmática y denudación del epitelio.
Si los cambios son pronunciados se sigue de fibrosis que da alteración del flujo linfático microvascular con hipoxia que ocasiona pérdida de la funcionalidad de renovación celular con posible necrosis y ulceración mucosa.
Fístulas
Vasculitis rádica:
Proliferación intimal,
trombosis y ateroesclerosis acelerada de la vena yugular y/o de la arteria carótida interna (ACI).
Pseudoaneurisma de la ACI.
Latenciade 4 meses a 20 años.
Neumonitis rádica:
Ápices pulmonares en el campo de Rt.
Puede ser neumonitis aguda (1-3 meses post Rt) o fibrosis tardía (6-12 meses post Rt que puede progresar hasta 2 años hasta estabilizarse).
Cerebritis rádica:
Lóbulos temporales en el campo de Rt.
Latencia en los 2 primeros años.
Segundos tumores: sobre todo osteosarcoma en el cáncer de nasofaringe tratado.
Imagen de los cambios en fase crónica:
- Reducción en el volumen y el realce de las glándulas salivares
- Fibrosis en lecho tumoral y tejdos adyacentes que comienza a los tres meses postRt y puede continuar desarrollándose a lo largo de varios años durante los cuales es posible detectar algún realce por contraste.
Pero la fibrosis en su fase estable no debe realzar.
Dicha fase puede alcanzarse a partir de los 12-18 meses post-tratamiento.
- Necrosis:
- Cartílago:
- TC desplazamiento,
fragmentación,
colapso.
Burbujas de gas alrededor del mismo.
Líquido.
Puede existir inflamación del tejido de partes blandas adyacente (Figura 38).
- RM engrosamiento de partes blandas,
pérdida de la hiperseñal en T1 del cartílago osificado y realce en dichas áreas.
- Ósea: localización más típica mandíbula (otras son las porciones osificadas del cartílago laríngeo,
hioides y hueso temporal).
- TC rotura cortical y pérdida de la arquitectura del hueso esponjoso,
secuestro,
fractura patológica,
presencia de tejido de partes blandas adyacente,
burbujas de gas regionales,
fístula.
Hallazgo clave que lo sugiere es rotura cortical alejada del sitio de tumoración primaria (Figura 39).
- RM hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2 en el hueso medular con realce por contraste,
rotura cortical.
- Mucosa: hiporrealce y defecto de la cobertura mucosa local.
- Neumonitis:
- Aguda: densificación en vidrio deslustrado o consolidación del parénquima
- Crónica – fibrosis: pérdida de volumen,
cicatrices lineales y bronquiectasias de tracción (Figura 40).
- Cerebritis: necrosis focal masa realzada en anillo con edema en TC y RM en fase aguda.
Edema y leucopatía en fase crónica (Figura 41).