REVISIÓN DEL TEMA
El éxito del tratamiento quirúrgico conservador del cáncer de mama depende en gran medida de la realización posterior de un seguimiento clínico y radiológico estrecho,
en el que la mamografía se convierte en la exploración de elección.
(1)
Los cambios que la cirugía conservadora induce en la mama se harán especialmente evidentes desde el momento del acto quirúrgico hasta transcurrir un periodo aproximado de 6 a 12 meses.
(2) El edema,
las colecciones y el engrosamiento cutáneo irán dando progresivamente paso a la distorsión arquitectural y a las microcalcificaciones. El 95 % de las pacientes presentará una cicatriz tras un periodo aproximado de 2 años desde la cirugía,
manifestándose la misma como una distorsión arquitectural,
una asimetría o un nódulo espiculado.
(3) Estos hallazgos nos obligarán a realizar un diagnóstico diferencial con los cambios de esteatonecrosis y el cáncer de mama. Algunos signos radiológicos a favor de la naturaleza maligna de estos hallazgos han sido descritos: aspecto similar en distintas proyecciones,
masa central,
espículas finas y alargadas,
retracción cutánea,
nodularidad de la cicatriz y cambios significativos y progresivos en su aspecto.
(4)
No obstante,
diferenciar cicatriz y recurrencia constituye en muchas ocasiones,
un reto para el radiólogo.
Comparar con las exploraciones previas,
y recurrir a herramientas diagnósticas complementarias,
facilitan nuestra labor.
La ecografía presenta gran accesibilidad y es de utilidad especialmente en fases precoces para detectar colecciones (hematoma,
seroma,
absceso).
Sin embargo,
la aparición progresiva de tejido fibrótico difulta la transmisión del sonido haciéndose en ocasiones muy difícil determinar si esta alteración oculta una lesión tumoral subyacente.
La resonancia magnética ha demostrado ser útil en la diferenciación de cicatriz y recurrencia,
especialmente a partir de los 6 meses posteriores al acto quirúrgico (5).
Presenta una sensibilidad y un valor predictivo negativo para la detección de cáncer en el lecho quirúrgico de 90,5 y 91,7 % respectivamente.
(6) Las bajas tasas de recurrencia recogidas en la literatura,
su alto coste y su escasa disponibilidad en algunos centros,
no justifican su uso de forma rutinaria en el grupo de pacientes que nos ocupa.
(7,8)
La mamografía con contraste se fundamenta en la propiedad de realzar de las lesiones tumorales en relación con el proceso de angiogénesis inducido por las mismas.
Dos requisitos técnicos son indispensables para llevarla a cabo: emplear un mamógrafo digital a cuyo ánodo de molibdeno o rodio,
añadimos un filtro,
generalmente de cobre; y un generador de doble exposición (máximo de 49 Kv).
Tras la inyección intravenosa de una cantidad determinada de contraste yodado,
y tras esperar un tiempo aproximado de 120 segundos,
se realizan 4 proyecciones en el mismo orden y con una compresión similar que en la mamografía estándar.
Por cada una de estas proyecciones,
se adquirirán una primera imagen,
de baja exposición (26-29 Kv),
y una segunda imagen de alta exposición (46-49 Kv).
La combinación de las dos y la aplicación de un algoritmo de sustracción,
nos permitirán obtener una imagen en la que únicamente deberán ponerse de manifiesto aquellas áreas hipervascularizadas (imagen recombinada) y otra imagen superponible a la mamografía estándar (llamada “de baja energía”).
El tiempo medio de exploración es de 7 minutos,
y la dosis de radiación empleada es 1,2 veces superior a la de su homóloga estándar (9).
La mamografía con contraste presenta una sensibilidad superior a la mamografía estándar sin pérdida significativa en su especificidad y un mayor valor predictivo negativo.
Respecto a la combinación de mamografía y ecografía,
esta técnica demuestra tener una mayor especifidad y mayores valores predictivos positivos y negativos.
(10) No existen datos concluyentes sobre la correlación del patrón de captación y el carácter benigno o maligno de las lesiones que realzan.
(11,
12)
Entre las posibles indicaciones de la mamografía con contraste,
se encuentran,
la valoración de hallazgos radiológicos no concluyentes con mamografía y/o ecografía,
discordancia clínico o anatomoradiológica,
valoración de mamas densas,
orientación de procesos intervencionistas en casos de lesiones múltiples o hallazgos de difícil localización en la mamografía (esterotaxia),
estudio de extensión en pacientes en las que la resonancia magnética esté contraindicada,
y valoración de cambios postquirúrgicos.
Una ventaja destacable aportada por esta exploración es su disponibilidad,
otorgando al radiólogo una mayor autonomía y permitiendo su realización en un acto único.
ANÁLISIS DE NUESTROS RESULTADOS
Los hallazgos más frecuentes en mamografía y ecografía iniciales fueron el nódulo (8) seguido de la distorsión arquitectural (4) y las microcalcificaciones pleomórficas (1).
Las 3 pacientes con ecografía como exploración inicial presentaron un nódulo (2) y un área de alteración de la ecogenicidad (1).
En base a los hallazgos radiológicos,
se otorgó una categoría Birads a cada paciente.
Inicialmente 3 lesiones fueron incluidas en la categoría Birads 0,
no obstante,
al revisar los casos de estas mujeres,
consideramos más oportuno adjudicar una categoría diferente para determinar en qué medida el Birads se vería modificado tras la realización de la mamografía con contraste (2 se catalogaron posteriormenete como Birads 3 y una como Birads 4).
Table 1
Table 2
De las 7 lesiones inicialmente incluidas en la categoría Birads 3:
2 lesiones mostraron realce:
- una de forma intensa y nodular (carcinoma intraductal) (Fig. 1)( Fig. 2)
- otra con baja intensidad y de forma no nodular (tejido fibroglandular sin alteraciones) (Fig. 3 y Fig. 4)
5 lesiones no mostraron realce:
- 2 correspondieron a procesos benignos (mastitis y necrosis grasa).
- 3 se encuentran bajo seguimiento radiológico y permanecen estables.
De las 8 pacientes con Birads 4 inicial:
6 mostraron captación:
- 4 de forma nodular con intensidad alta ( 3 carcinomas ductales infiltrantes,
1 carcinoma lobulillar infiltrante) ( Fig. 5 ) ( Fig. 6 ) ( Fig. 7 ) ( Fig. 8 )
- 2 de forma no nodular y con intensidad baja ( fibrosis y cicatriz).
2 no mostraron captación: ambas lesiones con confirmación histopatológica de benignidad (esteatonecrosis)
Si correlacionamos la ausencia /presencia de realce sin atender a la intensidad de la captación,
con benignidad/malignidad de las lesiones,
independientemente de las categorías Birads en las que se incluyeron,
los resultados son los siguientes:
De las 7 lesiones que no realzaron:
- 3 se encuentran bajo seguimiento radiológico ( periodo mínimo de 12 meses),
y muestran estabilidad hasta el momento actual.
- 4 lesiones fueron biopsiadas con diagnóstico de necrosis grasa en 3 y mastitis en 1.
( Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 )
De las 8 lesiones que realzaron:
- 5 lesiones correspondieron a procesos malignos
- 3 lesiones resultaron corresponder a cambios postquirúrgicos/tejido fibroglandular sin alteraciones (falsos positivos).
Podemos por tanto concluir que la ausencia de realce en la mamografía con contraste se correlacionó en el 100 % de nuestros casos con la ausencia de células tumorales en el lecho quirúrgico valorado.La presencia de captación,
sin tener en cuenta la intensidad del realce,
no nos ayudaría de un modo fiable a diferenciar cambios fibrocicatriciales de recurrencia,
sin embargo,
es importante tener en cuenta que los 3 falsos positivos descritos en nuestra serie corresponden a áreas de captación leve y no nodular.
De las 7 lesiones inicialmente catalogadas como Birads 3,
la mamografía con contraste determinó la realización de un procedimiento intervencionista en 2 pacientes que mostraron captación del contraste,
confirmándose en uno de los casos la recidiva de un carcinoma ductal infiltrante.
Podemos decir que,
potencialmente,
5 pacientes (aquellas que no presentaron realce),
podrían haber sido excluidas de la realización de biopsia/PAAF .De las 8 cicatrices que en un primer momento fueron incluidas en la categoría Birads 4,
en 6 casos,
el realce en la mamografía con contraste reforzó la sospecha de malignidad,
confirmándose la misma en 4 pacientes.
A pesar de ello,
decidimos someter a análisis histopatológico a todas las lesiones de este grupo.