El vómito es uno de los síntomas más comunes en la infancia.
El vómito o emesis es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca,
generalmente con movimientos espasmódicos involuntarios.
El diagnóstico diferencial de los vómitos incluye las enfermedades gastrointestinales (obstructivas e inflamatorias),
alteraciones del sistema nervioso central (hipertensión intracraneal),
enfermedades pulmonares,
renales,
alteraciones metabólicas,
abuso de drogas,
trastornos psiquiátricos,
embarazo o estrés.
En este trabajo revisaremos las patologías más comunes que pueden producir vómitos en los distintos grupos de edad y las técnicas diagnósticas más adecuadas según la sospecha clínica.
La American College of Radiology establece una guía basada en la evidencia sobre la necesidad de pruebas diagnósticas para cada condición clínica especificando el grado de indicación y el nivel de radiación relativo.
Aconseja la técnica de imagen más indicada para cada condición clínica específica.
Empleando esta guía se mejora la calidad y se contribuye a un uso eficaz de la radiología.
Según esta guía se definen 4 condiciones clínicas:
1.
Vómitos intermitentes no biliosos desde el nacimiento
La causa más común de vómito es la regurgitación o reflujo gastroesofágico.
Algunas veces es difícil de diferenciar del “verdadero vómito”.
La regurgitación es normal en los 3 primeros meses de vida y se resuelve con el tiempo.
Estos pacientes no requieren de pruebas de imagen si mantienen un peso normal.
En algunas ocasiones una pHmetría puede resultar útil en el diagnóstico de esta entidad.
Si hay síntomas de vía aérea o emesis biliosa o sanguinolenta se debe de considerar realizar una prueba de imagen.
Otras causas de vómitos intermitentes desde el nacimiento son la sobrealimentación,
el piloroespasmo y la alergia a la lactosa.
Un tránsito gastroduodenal puede ser apropiado en algunas circunstancias según los criterios de la ACR.
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Puntuación |
Comentarios |
Tránsito gastroduodenal |
6 |
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Ecografía de abdomen |
4 |
Puede proveer información útil sobre el reflujo gastroesofágico en paciente seleccionados si otras pruebas no son diagnósticas. |
Cintigrafía para estudios Gastroesofágicos con Tc-99m Coloide. |
3 |
Puede proveer información útil sobre el reflujo gastroesofágico en paciente seleccionados si otras pruebas no son diagnósticas. |
Radiografía de abdomen |
1 |
Puede proveer información útil sobre el reflujo gastroesofágico en paciente seleccionados si otras pruebas no son diagnósticas. |
Puntuación: 1,2,3 Generalmente no apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9 Generalmente apropiado
2. Vómitos biliosos en neonatos de hasta 1 semana.
Los vómitos biliosos en un neonato son una emergencia que debe ser evaluada con un tránsito gastrointestinal superior para excluir malrotación intestinal o vólvulo.
Aunque la radiografía abdominal puede ser la técnica inicial para aproximar el diagnóstico,
en la mayoría de los casos un tránsito del aparato gastrointestinal superior es considerado la técnica gold standard para el estudio de las malrotaciones.
La radiografía abdominal es habitualmente inespecífica; puede ser normal o mostrar una obstrucción de intestino superior o una dilatación difusa de las asas intestinales.
Los pacientes deben llevar una sonda gástrica tanto para confirmar la presencia de vómitos biliosos como para facilitar la realización de la prueba.
El examen puede demostrar una disposición anómala del duodeno que no llega a cruzar la línea media y que presenta una morfología circular.
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Puntuación |
Comentarios |
Radiografía de abdomen |
9 |
La radiografía inicial puede ayudar a determinar las pruebas necesarias posteriores |
Tránsito gastroduodenal |
8 |
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Enema contrastado |
7 |
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Puntuación: 1,2,3 Generalmente no apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9 Generalmente apropiado
3.
Nuevo comienzo de vómitos no biliosos proyectivos.
Otra causa común de vómitos en edad temprana es la estenosis hipertrófica de píloro.
Se define como el engrosamiento idiopático de la musculatura gástrica del píloro que conduce a una obstrucción progresiva gástrica.
Ocurre habitualmente en niños entre las 3 y las 12 semanas de edad.
La presentación clínica son vómitos no biliosos y proyectivos que comienzan en el segundo mes de vida.
Al examen físico estos pacientes se les puede llegar a palpar una masa del tamaño de una oliva en el cuadrante superior y derecho del abdomen.
Se ha propuesto que la palpación de la “oliva” con los síntomas clínicos apropiados es diagnóstico sin la necesidad de realizar pruebas de imagen.
La ecografía es la técnica de elección debido a su alta sensibilidad y especificidad y su falta de radiación.
Su principal desventaja es la incapacidad de excluir otras entidades obstructivas.
Los criterios diagnósticos para la estenosis hipertrófica de píloro son:
- Engrosamiento del músculo pilórico > 3mm
- Elongación de canal pilórico >18mm
- Hipertrofia mucosa
- Ausencia de líquido o gas en el canal pilórico durante el estudio ecográfico.
Otras entidades comunes que producen vómitos agudos en menores de 6 semanas son las gastroenteritis y el piloroespasmo.
Técnica radiológica
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Puntuación
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Comentarios
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Ecografía abdominal
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9
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Tránsito gastroduodenal
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6
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Radiografía de abdomen
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2
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Cintigrafía para estudios gastroesofágicos con Tc-99m Coloide.
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1
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Puntuación: 1,2,3 Generalmente no apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9 Generalmente apropiado
4. Vómitos biliosos en niños mayores de 3 meses de vida
La invaginación es la causa más común de obstrucción intestinal en niños de entre 3 a 36 meses.
Consiste en la introducción de un segmento del intestino dentro de la luz de la porción de un segmento vecino.
Hasta el 90% de los casos son idiopáticos y se relacionan con una gastroenteritis previa debido a una posible hipertrofia del tejido ganglionar del íleon terminal.
En el 10% restante y en niños de mayor edad hay un punto de origen que actúa como cabeza o inicio de la invaginación: divertículos de Meckel,
quistes de duplicación,
linfoma,
pólipo o hemorragia intramural.
La presentación clínica incluye dolor abdominal intermitente,
vómitos y masa en el cuadrante del abdomen superior y derecho con llanto inconsolado y encogimiento de piernas.
Pueden mostrar restos de sangre en el tacto rectal.
La región ileocólica es la más afectada debido a la abundancia de tejido linfoide.
Las técnicas diagnósticas incluyen la radiografía abdominal y la ecografía.
La radiografía abdominal puede demostrar una masa de tejidos blandos en el cuadrante superior y derecho con una obstrucción de intestino proximal a ella.
Clásicamente la técnica gold estándar para el diagnóstico y tratamiento era el enema opaco; sin embargo la ecografía tiene una alta especificidad hoy en día.
Los signos ecográficos incluyen el signo de la diana y el pseudoriñón.
Además la invaginación puede ser reducida con una solución hidrosoluble guiada por ecografía.
Las contraindicaciones para el enema reductor son el neumoperitoneo,
la peritonitis o la inestabilidad del paciente.
La invaginación ileoileal suele ser un hallazgo incidental en el estudio ecográfico o con TC,
transitorio y asintomático.
Debemos considerar otras obstrucciones intestinales menos comunes,
como el ileo meconial,
la enfermedad de Hirschsprung o la atresia ileal donde el tránsito gastroduodenal ayuda en el diagnóstico.
El ileo meconial se refiere a la obstrucción intestinal del ileon distal del neonato debido a la impactación de meconio anormalmente viscoso.
El meconio es normalmente evacuado en las 6 primeras horas de nacimiento.
El ileo meconial ocurre cuando éste aumenta de viscosidad y obstruye el intestino delgado distal.
Habitualmente es la manifestación más temprana de la fibrosis quística.
La radiografía abdominal puede mostrar asas de intestino dilatadas sin niveles hidroaéreos.
El enema con bario muestra un microcolon con múltiples defectos de llenado en el colon derecho o en el ileon distal representando las concreciones del meconio intraluminales.
La enfermedad de Hirschsprung se produce por la ausencia de células ganglionares en el colon distal y recto debido a un fallo en la migración de neuroblastos al intestino distal antes de la 12ª semana de edad gestacional.
El segmento de aganglionosis es habitualmente continuo y por lo general involucra al recto y a una porción de colon sigmoide.
Las radiografías abdominales muestran los típicos hallazgos de la obstrucción intestinal.
Un enema con bario es el estudio de elección para su diagnóstico y para determinar la longitud de la afectación.
Los hallazgos radiológicos son un índice anormal rectosigma,
una zona de transición con estrechamiento rectal,
contracciones rectales irregulares y retención de contraste en radiografías tardías.
La atresia ileal es una anomalía congénita donde existe una estenosis significativa o una ausencia completa de la porción del ileon.
Se cree que la causa es debido a la isquemia intrauterina.
La radiografía abdominal muestra asas de intestino proximal dilatadas.
Los estudios con bario confirmaran el nivel de obstrucción mostrando una terminación del llenado de contraste en el ileon.
En niños más mayores otras causas como la apendicitis,
las hernias incarceradas,
las adhesiones peritoneales o el divertículo de Meckel deben ser considerados.
Otras causas menos comunes fuera del tracto gastrointestinal incluyen: alterciones del sistema nervioso central (hipertensión intracraneal),
enfermedades pulmonares,
renales,
alteraciones metabólicas,
abuso de drogas,
trastornos psiquiátricos,
embarazo o estrés.