La patología neurológica es una causa frecuente de petición de pruebas complementarias,
siendo la TC y la RM las principales técnicas diagnósticas utilizadas para este fin.
Frecuentemente estas exploraciones se piden con carácter urgente,
y son informadas por radiólogos no especializados en neurorradiología.
Es importante conocer las principales variaciones normales del cráneo,
cerebro y espacios de líquido cefalorraquídeo,
que podemos encontrar,
puesto que es común que residentes y radiólogos inexpertos nombren patologías que en realidad no lo son,
lo que conlleva a la realización de un mayor número de pruebas diagnósticas y a un coste asistencial mayor.
Las principales variantes de la normalidad que todo radiólogo debe conocer y que no deben ser malinterpretadas como hallazgos patológicos son:
VARIACIONES NORMALES EN LA CONFIGURACIÓN DEL CRÁNEO
1.
Asimetría craneal:
El 70% de los individuos normales tienen una fosa occipital izquierda mayor que la derecha,
y una fosa frontal derecha mayor que la izquierda.
Este aspecto plagiocefálico,
puede acentuarse debido a la colocación de los bebés boca arriba durante gran parte de la lactancia,
evitando de esta manera la muerte súbita.
Estos hallazgos normales en la infancia,
se han interpretado frecuentemente como signos de sinostosis lambdoidea,
lo que puede conllevar a pruebas complementarias e incluso a intervenciones quirúrgicas.
Para evitar este error,
se debe analizar la exploración radiológica en busca de suturas lambdoideas permeables.
(Figura 1)
2.
Variaciones del grosor de cráneo:
La variación más frecuente es la hiperostosis frontal interna,
especialmente frecuente en mujeres de edad media y avanzada.
En caso de visualizarla en varones jóvenes deberemos sospechar acromegalia.
Se manifiesta como un engrosamiento bilateral simétrico de la tabla interna del hueso frontal,
con agrandamiento asociado de los espacios dipolicos.
No debemos confundir este engrosamiento con el producido por las enfermedades óseas metabólicas.
(Figura 2)
3.
Enostosis y exostosis
- La enostosis es la presencia de un osteoma a lo largo de la tabla interna del cráneo,
más frecuente en el frontal o en la escama del temporal.
- La exostosis aparece principalmente en la región occipital y afecta a la tabla externa.
(Figura 3)
Nunca debemos confundir estos hallazgos con meningiomas.
4.
Protuberancia occipital externa:
Puede aparecer en algunos individuos y no debe confundirse con osteomas o focos de hiperostosis.
En la radiografía lateral de cráneo da una apariencia “en gancho”.
(Figura 4)
5.
Volumen parcial:
Es importante conocer las imágenes que nos pueden dar los promediados del volumen con la TC,
puesto que en ocasiones podemos confundir las protuberancias óseas a lo largo del cráneo con imágenes patológicas como focos contusivos.
Para evitar este error debemos analizar los cortes inmediatamente por encima o por debajo de la zona en cuestión.
Los elementos que nos pueden dar estas imágenes son: el techo óseo o la eminencia arqueada del canal semicircular superior,
la cresta del techo orbital,
el tubérculo yugular o la calcificación de las apófisis clinoides.
(Figura 5)
6.
Seudofracturas:
Los canales venosos diploicos se hacen más prominentes con la edad,
y no deben confundirse con fracturas en la TC de pacientes politraumatizados.
Estos canales tienen unos márgenes redondos,
que los diferencian de los bordes agudos típicos de las fracturas.
Continúan hacia el vértex y confluyen en lagunas laterales (Figura 6).
El agujero emisario mastoideo prominente conecta el seno sigmoide con las venas del cuero cabelludo,
y no debe confundirse igualmente con fractura.
(Figura 7)
Fig. 7: TC axial con ventana ósea en paciente de 42 años, en estudio por traumatismo de alta energía. Agujero emisario mastoideo izquierdo inusualmente grande, que fue confundido con fractura.
La sincondrosis esfeno-occipital o la sutura metópica son variaciones normales que aparecen en niños y adultos jóvenes,
y que no deben ser confundidas con fracturas,
especialmente en contexto de traumatismo.
(Figura 8)
7.
Transparencias focales normales:
Las lagunas laterales son extensiones laterales focales del seno sagital superior o extensiones de los senos transversos entre las dos capas de dura de revestimiento.
Contienen las denominadas granulaciones aracnoideas,
que se encargan de la reabsorción del LCR.
Pueden aparecer como transparencias asiladas en cualquier lugar de las convexidades del cráneo,
y no deben confundirse con metástasis óseas,
tumores epidermoides u otras lesiones líticas.
(Figura 9)
Los agujeros yugulares son asimétricos,
siendo uno dominante frente al contralateral, hallazgos que no nos deben hacer pensar en patología.
Los divertículos yugulares pueden extenderse en el peñasco y producir un defecto óseo bien delimitado en la TC.
No debemos confundirla con un granuloma de colesterol o con un quimiodectoma.
(Figura 10)
8.
Crista galli prominente: (Figura 11)
La crista galli se inserta en la parte anterior de la hoz del cerebro.
A veces contiene médula ósea,
lo que produce una señal brillante en las imágenes ponderadas en T1.
No debemos confundirla con hemorragia o con un lipoma.
Las imágenes ponderadas en T2 suelen confirmar el origen óseo del hallazgo.
A veces puede aparecer neumatizada por el seno frontal.
VARIACIONES DE LA DURAMADRE
1.
Desviación de la hoz del cerebro:
Aparece en el 30 % de los casos,
y no debe interpretarse como un desplazamiento patológico (Figura 12)
Fig. 12: RM ponderada en T1 que muestra marcada desviación de la hoz del cerebro y del seno recto hacia la derecha.
2.
Osificación de la hoz del cerebro
Suele interoretarse erróneamente en los informes de RM,
sobretodo en las imágenes sagitales ponderadas en T1 en las que el calcio aparece como un foco de aumento de señal.
No se debe confundir con un lipoma o con una hemorragia subaguda.
La calcificación extensa en TC no debe confundirse con un meningioma de la hoz.(Figura 13).
3.
Osificación de la tienda del cerebelo:
Corresponde a una calcificación fisiológica y no debe confundirse con una calcificación anormal correspondiente a una lesión neoplásica,
vascular o tumoral.
La calcificación de los ligamentos petroclinoideos también puede confundirse con un hallazgo patológico (Figura 14).
VARIACIONES EN LA NEUMATIZACIÓN DEL CRÁNEO
Los senos paranasales y las celdas mastoideas presentan una neumatización variable,
que cambia de un individuo a otro y que dificulta la interpretación de los estudios de imagen,
especialmente de aquellos realizados como consecuencia de traumatismos.
La dehiscencia de la lámina papirácea de la órbita medial,
con protrusión de la grasa al seno etmoidal representa una variante de la normalidad en la TC.
No obstante,
no se puede diferenciar de una fractura antigua.
El contexto clínico del paciente será lo que nos dará el diagnóstico final.
VARIACIONES DE LOS ESPACIOS DE LCR
1.
Asimetría ventricular:
Es un hallazgo frecuente.
El ventrículo izquierdo es habitualmente más grande que el derecho y además existe abombamiento del septum pellucidum hacia la cavidad más pequeña.
No debe confundirse con una obstrucción ventricular unilateral,
y para ello es útil mirar las astas temporales,
que suelen presentar el mismo tamaño (Figura 15).
2.
Coaptación de los ventrículos laterales:
Se produce en las astas frontales por aproximación o fusión de los epéndimos adyacentes.
Puede simular compresión por una masa.
También puede aparecer de forma similar en el asta occipital (Figura 15)
3.
Espacios perivasculares de Virchow-Robin:
Son extensiones perivasculares de la piamadre que acompañan a las arterias perforantes del encéfalo.
Aparecen en el mesencéfalo lateral,
ganglios basales y cápsula externa,
mientras que no suelen aparecer en la protuberancia o en el tálamo.
Miden entre 2-3 mm pero en ocasiones pueden llegar a alcanzar los 15mm,
siendo difícil diferenciarlos de quistes o lesiones lacunares.
Se diferencian porque poseen la misma señal que el LCR en todas las secuencias de RM y porque no presentan gliosis adyacente (Figura 16).
4.
Asimetría de la cisura de Silvio: (Figura 17)
La cisura de Silvio izquierda suele ser más prominente que la derecha,
lo que en ocasiones puede simular un infarto.
Tampoco debe confundirse con un quiste aracnoideo en los casos en los que aparece agrandada.
5.
Cisterna magna grande: (Figura 18)
Es la mayor de las cisternas subaracnoideas,
pero su tamaño puede ser variable.
Se denomina megacisterna magna al agrandamiento quístico de la misma,
sin que se produzca alteración en la comunicación con el IV ventrículo o con el espacio subaracnoideo,
y con cerebelo normal.
No debemos confundirla con un quiste de Dandy-Walker ni con un quiste aracnoideo extraaxial de fosa posterior.
Fig. 18: RM axial ponderada en T2 y sagital ponderada en T1 que muestra megacisterna magna y cerebelo completamente normal.
6.
Cavum del septum pellucidum y Cavum Vergae: (Figura 19)
- Cavum del septum pellucidum: es una colección de LCR localizada entre las dos hojas de la memebrana pelúcida.
- Cavum Vergae: porción del cavum del septum pellucidum que se extiende por detrás de las columnas del fórnix.
Ambos son hallazgos incidentales,
pero si crecen y alcanzan grandes dimensiones pueden comprimir estructuras adyacentes y provocar hidrocefalia.
7.
Silla turca vacía:
Consiste en una variación anatómica muy frecuente,
asociada o no con agrandamiento selar.
No está realmente vacía sino que se produce por una herniación de la aracnoides con LCR acompañante.
No debemos darlo como una seudotumor cerebral,
aunque en ocasiones aparezca en pacientes con hipertensión intracraneal idiopática.
(Figura 20)
8.
Cavidad del Velo Interpósito: (Figura 21)
Corresponde a un repliegue de la piamadre entre el techo del tercer ventrículo y los fórnices.
En este espacio se localizan las arterias coroideas posteromediales y las venas cerebrales internas.
No se debe confundir con un quiste aracnoideo o un tumor epidermoide.
Este último producirá efecto de masa.
9.
Calcificaciones de los plexos coroideos: (Figura 22)
Es frecuente en edades tempranas.
No debe confundirse con un tumor intraventricular calcificado ni con una hemorragia.
Las calcificaciones en el foramen de Monro no debe confundirse con quistes coloideos o con una neurocisticercosis calcificada.
10.
Xantogranulomas del plexo coroideo: (Figura 22)
El glomo coroideo está situado dentro del atrio ventricular lateral,
y tiende a calcificarse como un fenómeno normal del envejecimiento.
En ocasiones puede aparecer como un gran quiste del glomo enla TC,
bordeado por un halo periférico de calcificación.
No debe confundirse con un tumor intraventricular como un meningioma o un papiloma del plexo coroideo.
11.
Quiste aracnoideo: (Figura 23)
Son dilataciones focales del espacio subaracnoideo.
Aparecen delimitados por una doble capa de aracnoides,
por lo que no tienen comunicación con este espacio,
ni ejercen efecto de masa.
Su densidad tanto en TC como en RM en similar al LCR.
Pueden alcanzar grandes dimensiones pero no deben ser confundidos con otras patologías.
12.
Quistes pineales:
Aparecen discretamente hiperintensos respecto al LCR en todas las secuencias de pulsos de RM.
En TC suelen obviarse debido a su densidad de LCR.
Pueden presentar calcificaciones diseminadas.
Cuando son mayores de 1cm requieren seguimiento para descartar un tumor pineal quístico (Figura 24)
13.
Yofendilato subaracnoideo:
No corresponde a una variante normal como tal,
ya que posee una etiología iatrogénica.
No obstante,
es bastante común que sea fuente de errores.
Son gotas de aceite yodado denso en el espacio subaracnoideo,
secundarias a la utilización del yofendilato como medio de contraste de las mielografías en los años 80.
No deben confundirse con calcificaciones inflamatorias producidas por tuberculosis o cisticercosis.
14.
Atrofia difusa: (Figura 25)
En pacientes con pérdida de volumen cerebral,
los espacios subaracnoideos (especialmente de las regiones frontales) aparecen más prominentes,
lo que no debe confundirse con higromas o colecciones subdurales crónicas. Las colecciones producen aplanamiento de las circunvoluciones y los surcos son menos amplios.
15.
Espacio subaracnoideo de la convexidad: (Figura 26)
En el 2% de los adultos es prominente,
especialmente en la convexidad cerebral alta,
mejor visualizado en las proyecciones sagitales y coronales.
Esto no debe confundirse con signos de atrofia cerebral.
Se recomienda analizar la amplitud de los surcos que será normal.
VARIACIONES DEL ENCÉFALO
1.
Ependimitis granularis:
Se observan focos hiperintensos en T2 a lo largo de las porciones anterolaterales de las astas frontales.
Suelen aparecer de forma bilateral y simétrica y constituyen una variación normal debida a la presencia de líquido intersticial.
No deben confundirse con lesiones desmielinizantes propias de la esclerosis en placas.
Se diferencia porque en este último caso aparece en personas jóvenes,
de manera no simétrica y suele coexistir con hiperintensidades en otras zonas del encéfalo (Figura 27).
2.
Calcificación de los ganglios basales: (Figura 28)
Aparecen depósitos ferrocálcicos en los ganglios basales en pacientes ancianos o de edad media.
No deben confundirse,
sobre todo si son unilaterales con pequeños hematomas por hipertensión.
Para diferenciarlos es útil saber que los hematomas suelen aparecer en el putamen y tienen efecto de masa,
frente a los depósitos de oligoelementos que se sitúan dentro del globo pálido y no presentan efecto de masa.
3.
Seudotumor vermiano:
Existe un efecto visual que aparece porque la sustancia gris del vermis inferior está rodeada de estructuras hipodensas.
El endurecimiento del haz por el hueso occipital denso puede conllevar a una falsa imagen de masa vermiana inferior,
que aparece hiperdensa de forma espontánea en TC,
como puede ser una meduloblastoma o un ependimoma.
La administración de CIV demostrará la ausencia de captación de contraste.
(Figura 29)
4.
Seudotumor del flóculo:
El flóculo del cerebelo se puede proyectar hacia la cisterna del ángulo pontocerebeloso,
simulando una masa en TC.
(Figura 30)
5.
Irregularidad del cuerpo calloso: (Figura 31)
Suele presentar un grosor uniforme,
pero en ocasiones pueden aparecer melladuras o surcos producidos por arterias pericallosas o irregularidades debido a variaciones de grosor de los fascículos comisurales.
No deben confundirse con la atrofia focal del cuerpo calloso ni con la compresión por una masa.
6.
Núcleo rojo:
Es una estructura frecuentemente visualizada en RM,
pero que puede ser malinterpretada si se desconoce su localización exacta.
Aparece como una imagen redondeada e hipointensa en T1 en la base del pedúnculo cerebral.
(Figura 32)
VARIACIONES VASCULARES
1.
Anomalía venosa del desarrollo:
Corresponde con un vaso de localización intraparenquimatosa que une el sistema venoso superficial con el profundo,
visualizándose entre la corteza y el ventrículo.
No debe confundirse con un angioma venoso.
2.
Elongación arterial:(Figura 33)
Aparece en pacientes de edad avanzada o hipertensos,
en los que los vasos adquieren un aspecto elongado y tortuoso.
Puede simular una dilatación anaurismática en los cortes axiales de TC.
Es frecuente que se produzca en la arteria vertebral distal o basilar proximal.
3.
Venas prominentes: (Figura 34)
Las estruturas venosas pueden dar imágenes caprichosas en los estudios de imagen.
La vena de Galeno puede resaltar en la TC sin contraste,
lo que se confunde ocasionalmente con hematomas.
La unión de los senos sagitales yambién puede conllevar imágenes similares.
3.
Granulaciones aracnoideas intrasinusales:
Consisten en defectos de llenado bien definidos en los senos transversal y sigmoideo en la RM y enla TC con contraste.
Se localizan en los tercios medio y lateral del seno transversal,
con una densidad similar al LCR.
No deben confundirse con trombos dentro del seno.
4.
Encefalopatía por contraste: (Figura 35)
No es una variación de la normalidad como tal si no que consiste en una complicación infrecuente de las angiografías carotídeas.
Se visualiza enla TCsin contraste como una ocupación del espacio subaracnoideo por medio de contraste.
No debe confundirse con una hemorragia subaracnoidea,
ya que este caso es una entidad benigna que suele resolver dentro de las primeras 72 horas,
por lo que sólo necesita control.
Fig. 35: Tc sin CIV en paciente de 62 años, al que se le había realizado una angiografía 12 horas antes y que muestra ocupación del espacio subaracnoideo por medio de contraste. No debe confundirse con una hemorragia subaracnoidea.