La práctica de deporte en la edad pediátrica ha ido creciendo en los últimos años, tanto en intensidad como en frecuencia, aumentando las exigencias físicas sobre un hueso inmaduro especialmente proclive a sufrir lesiones.

La localización más frecuente de estas lesiones es la extremidad inferior.

Entre las más comunes y características del hueso inmaduro, se encuentran las apofisitis, avulsiones y fracturas de estrés.

Describimos los hallazgos radiológicos más característicos en placa simple, ecografía, TC y/o RM.

CLASIFICACIÓN

Antes de entrar en el desarrollo de las principales lesiones, conviene definir y saber diferenciar entre lesiones por esfuerzo agudo excesivo (over stress) y por sobreuso (over use).

Fig. 19: Esquema resumen

A) Lesiones por sobreesfuerzo agudo (over stress):

Se producen sobre los tejidos blandos y/u óseos. Ocurren de forma instantánea a causa de una fuerza traumática más o menos violenta y específica.

1. Avulsiones óseas:

Fracturas que se producen cuando se aplican fuerzas tensoras excesivas en una parte del hueso o cartílago que es separado del resto del hueso, manteniéndose unido por un ligamento, tendón o por estructuras capsulares.

Aparecen en saltadores, corredores y futbolistas; y ocurren con mayor frecuencia en la pelvis, antes de que se fusionen las apófisis.

A menudo existe un antecedente clínico de traumatismo brusco, aunque en otras ocasiones son el resultado de pequeños traumatismos repetidos. Para el diagnóstico, es útil la sospecha clínica apoyada por estudios de imagen complementarios como la radiografía, la ecografía o la RM.

Los hallazgos en la radiografía simple pueden ir desde el desplazamiento de la apófisis o la aparición de un callo de fractura o de focos de esclerosis.

La RM es útil cuando la radiología simple no muestra alteraciones y la sospecha clínica es alta, ya que pone en evidencia el edema de médula ósea y las lesiones tendinosas acompañantes, en caso de haberlas.

Habitualmente, estas lesiones tienen un buen pronóstico mediante tratamiento conservador.

Las localizaciones más frecuentes:

Fig. 1: Localización de avulsiones en pelvis.

• Tuberosidad isquiática: por tracción de los músculos de la región posterior del muslo (bíceps femoral).

• Espina ilíaca anterosuperior (EIAS): por tracción excesiva del sartorio y tensor de la fascia lata.    Fig. 6

• Espina ilíaca anteroinferior (EIAI): es menos frecuente que las anteriores. Se suele producir en un momento de extensión de la articulación de la cadera, por acción del músculo recto femoral, con la rodilla flexionada. Es frecuente en deportes que implican patadas (fútbol, artes marciales). Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

• Sínfisis del pubis y ramas inferiores del pubis: por tracción excesiva del adductor largo y gracilis.

• Trocánter menor: por tracción del tendón del músculo iliopsoas. Poco frecuente pero, si aparece, es muy sintomática. Si se presenta en adultos hay que sospechar enfermedad metastásica subyacente. Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

• Trocánter mayor: por tracción de los músculos rotadores de la cadera.

• Cresta iliaca: por tracción de la musculatura abdominal.

• Tuberosidad tibial anterior: por acción del tendón rotuliano en su inserción más distal.

2. Fracturas de estrés:

Sobre todo tienen lugar en el tobillo o pie; aunque, globalmente, la más frecuente es la localizada en la tibia.

La placa simple inicial suele ser negativa.

El diagnóstico en la etapa temprana de la lesión se puede realizar por RM o gammagrafía; en la tardía, podría realizarse un diagnóstico mediante radiografía pero sólo son positivas el 50%, por lo que pueden pasar desapercibidas y complicarse con pseudoartrosis, osteonecrosis y fracturas complejas.

Según su frecuencia:

• Tibia (50%): afectando al tercio medio en la cara posterior-medial. Fig. 13 Fig. 14
• Peroné (20%)
• Columna lumbar (15%)
• Fémur (3%)
• Metatarso (2%)

B)Lesiones por uso excesivo (Over use):

Se producen debido a fuerzas submáximas repetidas y crónicas sobre una inserción tendinosa en una apófisis a lo largo de un periodo de tiempo prolongado.

TIPOS:

1. Apofisitis por tracción:

Cambios inflamatorios en el centro apofisario que pueden cursar con osificación secundaria en el punto de inserción músculotendinosa o con ensanchamiento de la línea fisaria.

• Espina iliaca anterosuperior o apofisitis de Dupas: se produce en la inserción del músculo sartorio y tensor de fascia lata.

• Espina iliaca anteroinferior o apofisitis de Cuveland - Heück: por afectación de la inserción del músculo recto femoral.

• Tuberosidad isquiática o apofisitis de Kremser: por afectación de la inserción de los músculos  isquiotibiales. Fig. 10

• Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: afecta al extremo proximal del tendón rotuliano en su inserción en el polo inferior de la rótula. Suele presentarse en niños que realizan saltos de repetición. Fig. 12 Fig. 11

• Enfermedad de Osgood-Schlatter: afectación del tendón rotuliano en su inserción distal en la tuberosidad tibial anterior. El diagnóstico es clínico, con dolor selectivo en tuberosidad tibial anterior. Las pruebas radiológicas generalmente no muestran alteraciones.

• Síndrome de Sever o apofisitis calcánea: dolor localizado en calcáneo que se produce al correr o saltar. Se trata de un diagnóstico predominantemente clínico. La placa simple generalmente es normal.

• Enfermedad de Freiberg u osteocondrosis en la cabeza del segundo metatarsiano.

• Apofisitis de Iselin: se localiza en la base del quinto metatarsiano. Ocurre por tracción repetitiva del tendón peroneo corto. En la placa simple puede observarse un fragmento óseo de orientación oblicua adyacente a la base del quinto metatarsiano o una discreta irregularidad apofisaria. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con el osículo accesorio. 

2. Osteitis del pubis:

También llamada osteopatía dinámica del pubis.

Está causada por un trauma crónico y repetitivo sobre la inserción de los músculos abdominales anteriores y los músculos adductores en la sínfisis del pubis.

Cursa con dolor en la región púbica que puede irradiarse a ingle o región adductora.

La placa simple no suele mostrar alteraciones. En ocasiones aparecen cambios de esclerosis de distribución simétrica en la sínfisis pubiana.

La RM muestra una hipointensidad en el hueso adyacente a la sínfisis en secuencia T1 e hiperintensidad en secuencias T2 y STIR. Fig. 15

3. Snapping hip o coxa  saltans:

Suele aparecer en la práctica de deportes que requieren una movilización amplia de la cadera, por ejemplo, kárate o ballet.

Clínicamente se manifiesta como un chasquido y dolor a la movilización de la articulación coxofemoral.

Se definen tres tipos de coxa saltans en función de su mecanismo de producción:

- Externa: por rozamiento de la banda iliotibial posterior o de la porción anterior del tendón del glúteo mayor en el trocánter mayor.

- Intraarticular: debido a la presencia de cuerpos libres intraarticulares o a lesión del labrum.

- Interna: por rozamiento del tendón del músculo iliopsoas sobre el trocánter menor.

Esta situación puede favorecer el desarrollo de una tendinitis o bursitis del iliopsoas que, en la RM, mostraría un engrosamiento y aumento de señal en el tendón con aumento del líquido sinovial e hipertrofia de la bursa (anterior a la articulación coxofemoral). Fig. 17 Fig. 18

El diagnóstico puede realizarse mediante ecografía, demostrando la presencia de una bursa aumentada de tamaño.