Durante el embarazo y la lactancia se produce una estimulación hormonal que afecta directamente al parénquima mamario condicionando cambios fisiológicos.
La mayoría de la patología asociada es benigna,
lo más frecuente son la mastitis,
lesiones relacionadas con cambios fisiológicos(Hiperplasia gestacional y secretora,
galactocele y gigantomastia) y los tumores benignos (adenomas de la lactancia y fibroadenomas).
PATOLOGIA BENIGNA
1.
Infecciosa : Mastitis: Infrecuente durante el embarazo y relativamente frecuente en la lactancia.
Los gérmenes más habituales son stafilococo aureus y streptococo.
El drenaje bajo control ecográfico con lavados de la cavidad y en los casos más rebeldes la implantación de catéteres de 6-8 F puede ser fundamental en su resolución no quirúrgica,
e incluso,
si es unilateral,
manteniendo la lactancia.Fig. 1
2.
Patología benigna por cambios fisiológicos:
-Hiperplasia gestacional y secretora: Caracterizadas por la presencia de microcalcificaciones secundarias a hiperplasia en embarazo o lactancia (secretora),
su morfología suele ser redondeada,
homogéneas con distribución regional o difusa y más raramente lineales,
en cuyo caso es necesario realizar biopsia para su caracterización.
-Galactocele: Probablemente una de las lesiones más frecuentes durante la lactancia (especialmente al cesar la lactancia debido a la retención de leche) e inusual en el embarazo.
Se comporta como un quiste complicado,
con contenido más o menos heterogéneo.
La punción evacuadora puede ser diagnóstica y terapéutica.
Fig. 2
-Gigantomastia: Es poco frecuente pero en ocasiones el crecimiento desmesurado puede llevar a necrosis y ulceración.
Generalmente es bilateral,
pero puede ser unilateral y se trata con Bromocriptina.
3.
Tumores benignos en embarazo y lactancia
- Adenoma de la lactancia: Es un tumor benigno de origen controvertido que característicamente regresa espontáneamente después del embarazo y lactancia.
Muy similar en sus hallazgos ecográficos al fibroadenoma,
con márgenes bien definidos,
orientación paralela e hipoecoico,
puede alcanzar un gran tamaño y por lo tanto susceptible de sufrir infarto.
En ocasiones sus características morfológicas los hace sospechosos de malignidad,
por lo que deben ser biopsiados.
- Fibroadenomas: La gran mayoría son preexistentes a la gestación pero por cambios hormonales pueden tener un crecimiento muy significativo e incluso infarto espontaneo,
como otros tumores fibroepiteliales (tumor filodes).
Esto generalmente conlleva cambios morfológicos y su estructura que pueden necesitar de confirmación histológica mediante biopsia percutánea.
Es característica la presencia de ductos con contenido lácteo en el interior de fibroadenomas durante gestación y lactancia (cambios lactacionales).
Fig. 3
PATOLOGIA MALIGNA.
CARCINOMA DE MAMA
Se considera cáncer de mama durante la gestación,
aquel cáncer diagnosticado en una mujer gestante o tras el primer año después del parto.
El cáncer de mama asociado al embarazo representa un 3% de todos los carcinomas de mama y es la neoplasia maligna más frecuente durante el embarazo.Sus características histológicas son similares a los cánceres de las mujeres de la misma edad.
Alrededor de un 70% tienen receptores estrogénicos negativos y son más frecuentes los triples negativos,
al igual que ocurre en las mujeres jóvenes.
Suelen diagnosticarse en estadios más avanzados que en mujeres de edades similares,
por el retraso en el diagnóstico debido a los cambios fisiológicos de la mama y la infravaloración de los hallazgos clínicos.
a) Diagnóstico:
La valoración inicial se hará con ecografía,
al igual que en otras lesiones durante la gestación.
Fig. 4
La mamografía, aunque no es la técnica de inicio,
no está contraindicada ya que las dosis empleadas,
a pesar de que existe un efecto estocástico,
están muy por debajo de las dosis que potencialmente pueden producir malformaciones radioinducidas.
En todo caso se hará con protección abdominal y se firmará el consentimiento.
Fig. 5
Resonancia Magnética. Debe evitarse durante el embarazo,
especialmente en el primer trimestre.
El aumento de la vascularización y el aumento de los niveles hormonales tanto del embarazo como en la lactancia,
puede dificultar su valoración y provocar falsos positivos.
El Gadolinio atraviesa la barrera placentaria en escasa cantidad y no se ha demostrado efecto teratogénico.
Aunque no existe una evidencia concluyente de que el Gadolinio tenga efectos negativos sobre el feto,
el Colegio Americano de Radiología (ACR) desaconseja su uso en la gestación (fundamentalmente en el primer trimestre).
Durante la lactancia se recomienda no amamantar durante 24h.
Punción para estudio citológico (PAAF). Debe de evitarse durante la gestación ya que los cambios fisiológicos en la glándula pueden llevar a diagnósticos de falsa positividad por atipia citológica.
Biopsia con aguja gruesa (BAG). Es la técnica intervencionista de elección aunque con mayor posibilidad de complicaciones que en la mujer no gestante o lactando (sangrado,
por el aumento de la vascularización de la mama,
o fístulas ductales secundarias a la biopsia).
En la mujer lactante,
en principio no es necesario suprimir la lactancia.
Fig. 6
La metodología diagnóstica de carcinoma de mama en caso de nódulo durante la GESTACIÓN seguirá el siguiente esquema:
1- Ecografía en lesión palpable en cualquier trimestre y punción con aguja gruesa.
2- En caso de sospecha: mamografía (recomendable digital) y con protección abdominal.
3- Biopsia diagnóstica con aguja gruesa
4- La resonancia Magnética no es recomendable,
porque el Gadolinio se encuentra en el grupo C de medicamentos de la FDA.Además la posición prona puede no ser recomendable en algunas fases de la gestación.
5- En caso de diagnóstico de carcinoma de mama,
se puede realizar un estudio de extensión estándar:
- Radiografía de tórax con protección abdominal.
- Ecografía hepática.
- Analítica.
- Demorar la Gammagrafía ósea y el TC hasta finalizar la gestación.
6- En caso de sospecha clínica de metástasis pueden realizarse: Gammagrafía ósea,
TC y RM sin Gadolinio pasado el primer trimestre.
No se dispone de información suficiente respecto al PET en mujer gestante con cáncer de mama.
Durante la LACTANCIA pueden realizarse todos los métodos de diagnósticos y de extensión citados: Radiografía de tórax,
ecografía TC,
Resonancia,
Gammagrafía.
Si se utilizan contrastes o radiofármacos debe suspenderse la lactancia en las 24-36 horas posteriores.
b) Tratamiento del carcinoma de mama durante la gestación.
Opciones terapéuticas
No es necesario el aborto en ningún caso porque no mejora los resultados.
La paciente podrá optarpor Interrupción voluntaria del embarazosi así lo decide tras recibir una información completa y dentro del periodo legal.
b.1) Tratamiento quirúrgico
El planteamiento quirúrgico recomendado en función del trimestre de gestación seguirá las siguientes pautas:
•Primer y segundo trimestre:
-Mastectomía en los casos que precise RT inmediata.
-Se puede optar por cirugía conservadora en los casos en que esté indicada.
•Tercer trimestre: Cualquier cirugía es valida
Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) en mujeres gestantes:La dosis de radiación expuesta al feto es inferior a la ambiental y no han sido reportados problemas; por lo tanto se puede realizar advirtiendo a la paciente de la escasa información que tenemos al respecto.Los colorantes están contraindicados.
b.2) Tratamiento sistémico.
El tratamiento sistémico del carcinoma de mama durante la gestación debe seguir las siguientes recomendaciones:
- Debe ser manejado por Unidades Multidisciplinarias con experiencia y formadas por Oncólogos,
Obstetras,
Radiólogos,
Cirujanos de mama,
Radioterapéutas y Pediatras neonatólogos.
- Evitar el tratamiento las tres semanas previas al parto por riesgo de sepsis y hemorragia.
- En el segundo y tercer trimestre se puede producir Retraso de Crecimiento Uterino.
- El tratamiento hormonal está contraindicado durante toda la gestación (Categoría 4 OMS).
- El tratamiento de quimioterapia está contraindicado durante el primer trimestre (Categoría 4 OMS).
- En el segundo y tercer trimestre se recomienda emplear los esquemas de quimioterapia en los que hay amplia experiencia siempre que sea posible.
- Hay amplia experiencia en el empleo seguro de esquemas que incluyen Antraciclinas,
Ciclofosfamida y 5-Fluorouracilo (Categoría 1 OMS).
- Está contraindicado el empleo de Trastuzumab (Herceptin) (Categoría 4 OMS).
b.3) Radioterapia
La radioterapia está contraindicada en toda la gestación (Categoría 4 OMS).
EXCEPCIONALMENTE e incrementando las precauciones y la protección fetal,
se puede valorar la RT mediante acelerador de electrones,
en el segundo y tercer trimestre para el tratamiento específico de metástasis (Categoría 3 OMS).
c) Seguimiento y finalización de la gestación
No es recomendable administrar quimioterapia dos a tres semanas antes de la finalización del embarazo.El parto se llevará a cabo preferiblemente vía vaginal cuando el feto sea maduro.
En cáncer diagnosticado en el tercer trimestre (cuando se precise tratamiento adyuvante) sevalorará lamaduración fetal (cuando esté indicada) y finalización del embarazo con el fin de iniciar los tratamientos lo más precozmente posibley evitar la exposición fetal.
La finalización del embarazo dependerá de: la edad gestacional en el momento del diagnóstico,
el tipo de tratamiento,
el estadio del tumor y el estado de bienestar fetal.
d) Tratamiento durante la lactancia
- En pacientes con antecedente de cáncer de mama,
no hay contraindicación para la lactancia natural aunque,
con tratamiento conservador,
puede haber mayor dificultad en la lactancia en la mama tratada.
Así mismo,
la lactancia puede dificultar elseguimiento loco-regional.
- En el carcinoma de mama durante la gestación,
se puede realizar lactancia natural si el tratamiento ha sido una mastectomía y no precisa tratamiento neoadyuvante.
- La lactancia está contraindicada si la paciente está en tratamiento con quimioterapia,
hormonoterapia o precisa tratamiento con radioterapia (Categoría 4 OMS).
- El tratamiento quirúrgico durante la lactancia es el estándar en función de los parámetros habituales.
Se recomienda suprimir la lactancia antes del mismo.