VALORACIÓN DEL SÍNDROME DEL LIGAMENTO ARCUATO MEDIANO EN EL PLANO AXIAL DE LOS ESTUDIOS CON TC
El síndrome del ligamento arcuato es una entidad clínicamente poco específica,
caracterizada por la compresión que realiza el ligamento arcuato mediano sobre el origen del tronco celíaco,
que produce estenosis de su luz con repercusión hemodinámica (isquemia),
en los territorios distales irrigados por el mismo.
El ligamento arcuato es una estructura fibrosa que une entre sí las dos cruras diafragmáticas,
abrazando la aorta por su cara anterior en el hiato aórtico.
En la mayoría de los casos se sitúa craneal al tronco celíaco,
pero en ocasiones,
el ligamento presenta una localización baja,
contactando con el origen del tronco celíaco.
En estos casos el ligamento comprime el origen de dicho tronco,
y si es lo suficientemente importante,
llega a provocar estenosis con alteraciones hemodinámicas en el flujo arterial e isquemia distal.
Esta compresión es más acusada en espiración,
ya que el ostium del tronco celíaco se desplaza cranealmente,
mientras que la posición del ligamento arcuato no cambia.
Generalmente afecta a mujeres en la tercera y cuarta décadas,
y clínicamente cursan con dolor epigástrico,
usualmente postpandrial (aumento de las necesidades de aporte sanguíneo),
y puede asociarse a pérdida de peso,
diarrea,
náuseas,
vómitos y malabsorción intestinal.
A la auscultación,
puede aparecer un soplo o un murmullo en epigastrio,
que característicamente varía con la inspiracion y la espiración,
traducción de la variación del grado de compresión arterial con la respiración y,
por tanto,
de las alteraciones del flujo provocadas por la estenosis de su luz.
El diagnóstico por imagen,
tradicionalmente se realiza mediante arteriografía,
actualmente se va sustituyendo por exploraciones menos invasivas (TCMD y RM,
con resconstrucciones multiplanares y VR).
Estas técnicas son mucho más accesibles,
y tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para reemplazar las arteriografías diagnósticas,
evitando las posibles complicaciones de esta exploración invasiva.
Además,
el TC presenta una ventaja principal,
que consiste en la visualización del propio ligamento arcuato,
y de su relación anatómica con la aorta y tronco celíaco.
Los hallazgos radiológicos que definen este síndrome,
tradicionalmente se han descrito en las proyecciones laterales de los estudios arteriales abdominales,
bien sea en arteriografías convencionales,
como en las reconstrucciones sagitales de los estudios con angio-TC o angio-RM.
Estos hallazgos son:
- Una impronta superior en el origen del tronco celíaco,
dándole la típica morfología en “gancho” o “garfio”.
Esta impronta es mucho mayor en espiración,
como se ha señalado previamente ( Fig. 3 , Fig. 4 , Fig. 5 , Fig. 6 y Fig. 7 ).
- Asociado con alteraciones vasculares secundarias al compromiso hemodinámico por la estenosis de la luz arterial,
como son:
- Dilataciones postestenóticas ( Fig. 3 , Fig. 4 y Fig. 7 ).
- Presencia de circulación colateral.
- Pseudoaneurismas distales ( Fig. 3 ).
- Ateromatosis local ( Fig. 3 , Fig. 4 , Fig. 5 , Fig. 6 y Fig. 7 ).
3.
Todo esto siempre en ausencia de otra patología que pueda causar esta clínica.
Dado que estos pacientes cursan con una clínica isquémica abdominal vaga y poco específica,
y que es una entidad rara y poco conocida,
es difícil que se realicen los estudios dirigidos (en los planos sagitales),
para su correcto diagnóstico.
El propósito fundamental de este trabajo es señalar los hallazgos radiológicos característicos observados en los cortes axiales de TC de estos pacientes,
que sugieren compresión significativa del tronco celíaco por el ligamento arcuato,
y que obligen a realizar las reconstrucciones sagitales,
necesarias para confirmar este diagnóstico de sospecha.
Durante 2 meses,
se han revisado en nuestro Servicio,
653 estudios abdominales con TC realizados con el protocolo habitual (en inspiración), obteniendo en 89 de ellos,
algún grado de impronta en el tronco celíaco por el ligamento arcuato.
En 30 de estos se encontró,
en las reconstrucciones sagitales,
la típica morfología en “gancho” del origen del tronco celíaco,
pero en tan sólo 20 observamos signos distales secundarios a importante alteración hemodinámica,
(dilatación posestenótica,
ateromatosis severa por aumento del flujo o aneurisma).
que sugerian estenosis significativa de su luz.
Y es en estos 20 pacientes donde hemos encontrado hallazgos característicos en los cortes axiales de TC,
no reportados previamente en la literatura,
que se correlacionan de manera directa con los pacientes donde mayor alteración vascular se objetiva en el plano sagital,
y que hemos venido a denominar como el signo del "moño y la mantilla” ( Fig. 3 , Fig. 4 , Fig. 5 , Fig. 6 y Fig. 7 ). Esta imágen radiológica,
que se valora en los cortes tomográficos axiales de estos pacientes,
la describimos como la visualización en un mismo plano de corte,
del tronco celíaco comprimido y deformado entre la aorta abdominal dorsalmente,
y el ligamento arcuato ventralmente,
este último rodeando prácticamente a los dos,
semejando una cabeza (aorta) tocada con un moño y cubierta por un paño (ligamento arcuato mediano),
por lo que hemos convenido en llamar,
de manera visualmente intuitiva,
el signo del "moño y la mantilla” ( Fig. 1 y Fig. 2 ).
Es verdad que,
en numerosos casos,
se añade por delante del ligamento arcuato,
la visión de un pequeño segmento algo más distal del tronco celíaco que,
rizando el rizo,
podría semejar una peineta ( Fig. 8 y Fig. 7 ),
pero no hemos querido incluirlo en este signo radiológico,
por no aparecer en todos los pacientes y pecar de excesivamente castizos en su descripción.
Se puede concluir afirmando que la compresión significativa del ligamento arcuato sobre el tronco celíaco se puede sospechar ,
con suficiente seguridad,
con la imágenes obtenidas en los cortes axiales de los estudios convencionales de TC,
permitiendo la selección de pacientes a los que realizar reconstrucciones sagitales que confirmen el diagnóstico.