INTRODUCCIÓN:
La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional localizado fuera del útero. Tiene una prevalencia de un 5-20 % afectando a mujeres en edad fértil.
Su localización más frecuente son los ovarios,
seguido de la afectación peritoneal (pélvica superficial) y por último la afectación profunda.
La endometriosis profunda,
también llamada endometriosis infiltrante profunda,
se define como la presencia de implantes edometriósicos localizados >5 mm por debajo de la superficie peritoneal. Es una enfermedad ginecológica importante que si bien puede ser asintomática,
se asocia comunmente a síntomas como la dispareunia, la dismenorrea,
el dolor pélvico crónico y clínica urinaria.
Debido a que la cirugía sigue siendo el tratamiento más importante de esta patología,
la valoración preoperatoria es de suma importancia,
siendo la RM la técnica diagnóstica no invasiva de elección.
Hay varias formas de clasificar la endometriosis.
La más utilizada es la revisada por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (rASRM).
Esta se basa en la localización de los implantes (superficial o profunda; en el ovario o en el peritoneo),
la extensión y su calidad (finos o densos).
Para cada uno de estos parámetros se van sumando puntos quedando la clasificación como vemos en la figura ( Fig. 1).
Por esto,
el radiólogo juega un papel muy importante en el diagnóstico de esta patología,
debiendo describir de forma minuciosa la localización y las características de las lesiones endometriósicas de cara a estadiar adecuadamente la patología y según esto decidir el tratamiento adecuado.
Las otras formas de clasificación se basan en los hallazgos por laparoscopia,
que es una técnica invasiva y no exenta de complicaciones.
ANATOMIA:
Antes de hablar de los hallazgos de la endometriosis profunda en la RM,
es importante recordar la anatomía de la pelvis femenina para entender mejor sus posibles localizaciones.
La pelvis femenina podemos dividirla en 3 compartimentos:
- Compartimento anterior (Fig. 2) Contiene la vejiga y la uretra.
La cúpula vesical está cubierta por peritoneo que al crear un pliegue anterior con la pared pélvica conforma el espacio prevesical (o de Retzius) y un pliegue posterior sobre el útero conocido como receso vesicouterino conformando el fondo de saco anterior.
El septo vesicovaginal es un plano graso que como su nombre lo indica,
separa la vejiga de la vagina.
- Compartimento medio: Contiene el útero,
los ovarios,
las trompas de falopio,
la vagina y los ligamentos redondos.
La afectación ovárica y miometrial (adenomiosis) no se consideran endometriosis profunda.
- Compartimento posterior (Fig. 3): Separando el compartimento medio del posterior en la parte más superior se encuentra el fondo de saco de Douglas o saco rectovaginal.
El compartimento posterior contiene el recto cuya pared anterior está separada de la vagina por el septo rectovaginal que se extiende desde el fondo de saco de Douglas hasta el periné.
Los ligamentos uterosacros también hacen parte del compartimento posterior.
TÉCNICA DE RM:
1.
Preparación de la paciente:
- Enema de limpieza rectal el día anterior.
- Ayuno de 4-6 horas.
- Antiperistáltico intramuscular en el momento de la exploración. En nuestro centro utilizamos buscapina.
- Distensión vaginal y rectal con gel ecográfico (50 ml de gel vaginal y 150 ml de gel rectal.
- Vejiga parcialmente repleccionada.
- Algunos artículos recomiendan realizar la exploración al inicio del ciclo menstrual.
2.
Secuencias (Fig. 4):
- Secuencias potenciadas en T2 spín eco en los 3 planos (Axial,
coronal y sagital).
- Secuencia potenciada en T1 spín eco en el plano axial.
- Secuencia potenciada en T1 con supresión grasa (SPIR) en el plano axial.
- No se administra gadolinio de forma sistemática.
Unicamente en caso de dudas diagnósticas o ante la sospecha de malignización como veremos más adelante.
También en caso de dudas,
podemos recurrir a la secuencia de difusión.
HALLAZGOS EN LA RM:
Cómo ya mencionamos anteriormente,
la afectación ovárica NO se considera endometriosis profunda,
sin embargo,
ambas patologías suelen coexistir y hasta en un 80% de los casos,
los pacientes con endometriosis profunda tienen también endometriomas ováricos.
Los endometriomas son masas ováricas hiperintensas en secuencia T1 sin y con supresión grasa,
con hiposeñal en secuencia T2 (efecto Shading por depósito de hierro) .
Si son de gran tamaño pueden presentar finos septos y coágulos en su interior.
Estos coágulos pueden plantear dudas diagnósticas y tenemos que hacer el diagnóstico diferencial con polos sólidos dentro de la lesión anexial.
En tal caso,
es necesaria la introducción de gadolinio ya que los coágulos NO captan contraste y los nódulos murales sí,
lo que hace que debamos descartar una patología maliga como veremos más adelante.
Por otro lado,
los implantes superficiales generan adherencias y fibrosis del paraovario,
esto hace que los ovarios se medialicen y se localicen cerca del útero (signo de "kissing ovaries").
Este signo suele estar asociado a endometriosis severa.( Fig. 5 ) .
La endometriosis profunda se presenta principalmente como placas o nódulos de baja señal en secuencia T2,
con bordes irregulares o estrellados.
Estos nódulos pueden presentar pequeños focos de hiperseñal en T2 que corresponden a la dilatación de glándulas endometriales.
También pueden presentar focos hiperintensos en secuencia T1 sin y con supresión grasa,
correspondientes a focos hemorrágicos.
- AFECTACIÓN DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR
La afectación del compartimento anterior incluye la presencia de implantes en el receso vesico-uterino,
en el septo vesico-vaginal y en la vejiga.
La afectación del receso vesico-uterino suele condicionar una anteflexión del útero y un borramiento del fodo de saco anterior ( Fig. 6) .
El tabique vésico vaginal en condiciones normales es fino y difícil de delimitar.
Su afectación condiciona un engrosamiento irregular del mismo por un área hipointensa de aspecto nodular.
Las pacientes pueden presentar síntomas urinarios ( Fig. 7 ).
La endometriosis vesical se ve como un engrosamiento focal de la pared de la vejiga,
hipointenso en secuencia T2,
que reemplaza la señal normal del músculo detrusor.
Este hallazgo se conoce como Nódulo detrusor. Las pacientes con endometriosis vesical pueden presentar hematuria cíclica,
sin embargo,
la afectación vesical suele confinarse únicamente a la subserosa,
por lo que estas pacientes pueden ser asintomáticas y tener cistoscopias normales ( Fig. 8 ).
La afectación vesical puede extenderse atrapando los uréteres y condicionando una uropatia obstructiva.
Lo que vemos en la RM es un tejido hipointenso rodeando el trayecto ureteral y una dilatación retrógrada del ureter ( Fig. 9 ).
- AFECTACIÓN DEL COMPARTIMENTO MEDIO:
La patología de este compartimento incluye la afectación de los ovarios,
de las trompas de falopio,
del útero (adenomiosis),
de los ligamentos anchos y redondos y por último la alteración del fórnix vaginal posterior (algunas personas consideran este último como parte del compartimento posterior).
Como ya mencionamos anteriormente,
los endometriomas y la adenomiosis uterina no se consideran endometriosis profunda,
sin embargo las pacientes con endometriosis profunda suelen asociar estos hallazgos por lo cual debemos conocerlos.
La adenomiosis es la presencia de tejido endometrial ectópico,
localizado en el miometrio.
Radiológicamente se define como un engrosamiento de la linea de unión miometrial.
Será sugestivo de adenomiosis una linea de unión con un espesor >12 mm (Fig. 10).
Hay una forma de afectación ovárica (diferente a los endometriomas) llamada fibrosis periovárica.
Lo que vemos en la RM son placas de fibrosis,
hipointensas en T2,
rodeando la cápsula ovárica.
Esta afectación sí se considera endometriosis profunda (Fig. 11).
La afectación del fórnix vaginal posterior debe sospecharse cuando vemos una elevación de dicho fórnix,
localizandose este a la altura o por encima del istmo uterino.
Lo que vemos es un tejido nodular hipointenso en secuencia T2 que hace que se pierda la morfología redondeada normal del fórnix ( Fig. 12).
- AFECTACIÓN DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR:
El compartimento posterior es el que se afecta con mayor frecuencia en la endometriosis profunda.
A este nivel puede haber alteración del receso recto-vaginal (fondo de saco de Douglas),
del torus uterino,
de los ligamentos uterosacros,
del septo rectovaginal y del rectosigma.
De todos estos,
la afectación más común es la del espacio retrocervical que engloba tanto la afectación del torus uterino como la del segmento proximal de los ligamentos uterosacros ( Fig. 13).
Cuando hay afectación del torus uterino,
es común que el útero se encuentre en retroflexión,
sin embargo,
esto no es un hallazgo constante.
Los ligamentos uterosacros son bandas fibrosas finas subperitoneales que se extienden desde el margen posterolateral del cervix hacia el cuerpo anterior del sacro con una curvatura posterior en los cortes axiales ( Fig. 14 y Fig. 15).
Los ligamentos uterosacros derecho e izquierdo se unen en la cara posterior del útero en el torus uterino,
localizado justo por encima de la inserción posterior de la vagina.
Si bien la afectación del espacio retrocervical es la más común del compartimento posterior,
esta suele coexistir con afectación a otros niveles (Fig. 16 y Fig. 17 ).
El segmento intestinal que más se afecta por la endometriosis es el rectosigmoideo.
La hemorrágia cíclica en esta localización puede condicionar fibrosis,
obstrucción intestinal,
adherencias y estenosis (Fig. 18 ).
Existen otras localizaciones,
fuera de estos tres compartimentos,
que pueden presentar tambíen focos endometriósicos como son las cicatrices quirúrgicas (cesárea,
episiotomía) ,
la fosa isquioanal,
entre otros (Fig. 19 ).
PRINCIPALES DIAGNÓTICOS DIFERENCIALES:
Ante una lesión sugestiva de endometrioma ovárico,
es importante descartar su principal diagnóstico diferencial,
el teratoma ovárico.
Para esto es de vital importancia la secuencia de supresión grasa,
ya que en esta,
los focos hemorrágicos de los endometriomas permaneceran hiperintensos al igual que en el T1,
pero los focos de grasa de los teratomas presentaran una caida de señal quedándose hipointensos (Fig. 20).
Las placas endometriósicas pueden plantear diagnóstico diferencial con cicatrices post quirúrgicas o post infecciosas,
no obstante,
estas no presentan los focos de hiperseñal que algunas veces vemos en las placas de encometriosis,
además las cicatrices pueden presetar realce tardío tras la introducción de contraste.
¿GADOLINIO?
Como digimos anteriormente,
el gadolinio no se utiliza de rutina en el estudio de la endometriosis profunda,
sin embargo,
las pacientes con esta patología tienen un riesgo aumentado de malignización que si bien es bajo (0.6-0.8 %),
debemos tenerlo en cuenta.
El 75% de los casos de malignización afecta los endometriomas ováricos y el 25% restante a las localizaciones extraováricas.
El subtipo tumoral más frecuente en estas pacientes es el carcinoma endometrioide, seguido del carcinoma de células claras.
Debemos sospechar malignidad ante la presencia de nódulos murales hiperrealzados tras la introducción de gadolinio (Fig. 21).