La rotura calicial renal es una entidad poco frecuente que indica extravasación urinaria perirrenal asociada a obstrucción ureteral aguda.

FISIOPATOLOGIA

La rotura del fórnix papilocalicilar (punto más débil de implantación de la musculatura calicial alrededor de la papila) se produce por un aumento rápido de la presión hidrostática (> 80 cmH₂0) secundaria a obstrucción aguda del sistema excretor, que produce una extravasación de orina al seno renal con la consiguiente disminución de la presión al tiempo que irrita la grasa perisinusal, lo que puede derivar en perinefritis, peripielitis y periureteritis.

Este fenómeno descomprime la via urinaria, reanuda la filtración glomerular y en ocasiones puede suponer  alivio, con mejoría temporal de los síntomas. Se considera un mecanismo nefroprotector fisiológico.

La orina extravasada se puede extender al compartimento retroperitoneal, con posibilidad de formar abscesos perinefríticos o cuadros sépticos.

ETIOLOGIA

La rotura calicial renal en la mayoría de los casos es secundaria a obstrucción ureteral litiásica (70%).

La mayoría de los cálculos responsables de esta patología aguda se localizan distal a los vasos ilíacos y presentan un tamaño significativamente menor que los cálculos obstructivos localizados en los dos tercios proximales ^(1).

Otras etiologías menos frecuentes descritas en la literatura incluyen un amplio espectro de causas que producen un incremento de la presión pieloureteral. Fig. 2

En la práctica totalidad de los casos la rotura es unilateral. En la literatura hemos encontrado un caso de rotura bilateral secundaria a la administración de contraste intra-arterial durante la colocación de un stent aórtico infrarrenal.⁽²⁾

CLINICA

Describir los escenarios clínicos más frecuentes que resultan en extravasación de orina secundaria a rotura calicial renal resulta difícil por la inespecificidad de los síntomas y su baja incidencia.

Se trata de una entidad patológica sin cuadro clínico característico, cuyos síntomas pueden variar de manera importante, desde clínicamente asintomáticos hasta síntomas urinarios con clínica de cólico renoureteral que puede desaparecer de manera súbita.

El diagnóstico puede retrasarse hasta en el 50% de los casos a pesar de las técnicas de imagen.⁽³⁾

Debe considerarse en el diagnóstico diferencial en pacientes con abdomen agudo y colección líquida perirrenal ó periureteral con litiasis ureteral demostrada o no.

TECNICAS DE IMAGEN. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

El estudio radiológico simple de abdomen y la ecografía son las técnicas de elección en la valoración inicial y permiten resolver o enfocar la mayoría de las situaciones de urgencia en pacientes que clinicamente presentan dolor en el flanco resistente al tratamiento ó recurrente, con sospecha de obstrucción urinaria aguda.

Los hallazgos ecográficos sugieren el diagnóstico (líquido subcapsular /perirrenal asociado ó no a obstrucción pielocalicial) y el TCMD (tomografía computarizada multidetector) permite confirmarlo y establecer su causa, en la mayoría de los casos secundaria a obstrucción ureteral litiásica, conocer el tamaño y localización de los cálculos, las posibles complicaciones asociadas así como otros datos relevantes en el manejo terapéutico de esta patología urgente.

Presentamos una recopilación de casos recogidos en nuestro centro para ilustrar el tema y repasamos la semiología radiológica mediante ecografía y TCMD. Fig. 3

•RX simple de abdomen:

El 85% de los cálculos urinarios se pueden detectar como densidades calcificadas en la RX simple.

Los cálculos obstructivos con diámetro inferior a 5 mm se expulsan espontáneamente en las primeras 96 horas en el 90% de los casos.⁽⁴⁾

• Hallazgos ecográficos: Fig. 4 Fig. 5

1. Edema sinusal.
2. Líquido subcapsular / banda lineal transónica fina, a veces muy sutil, que dibuja el contorno renal o banda perirrenal más gruesa, signo inequívoco de obstrucción con rotura de fórnix, urinoma ó perinefritis.
3. Sistema pielocalicial descomprimido, con un grado de dilatación variable.
4. Facilita el diagnóstico etiológico, con visualización directa de la litiasis, asociada a la radiografía simple de abdomen.

Es importante tener en cuenta:

• La imagen ecográfica puede simular obstrucción en pacientes muy hidratados, con pelvis extrarrenales,  megacálices ó vejiga llena y en mujeres embarazadas, lo que disminuye su especificidad (68-78%).
• La rotura calicial constituye uno de los falsos negativos ecográficos de riñón obstruido NO DILATADO. Otras causas incluyen :Fase inicial de obstrucción, fibrosis retroperitoneal, deshidratación/hipovolemia, enfermedad parenquimatosa grave.

• Hallazgos en TCMD:

El TCMD sin contraste intravenoso (i.v.) permite establecer el diagnóstico sindrómico y etiológico, con un rendimiento superior al 90%, lo que se traduce en un elevado porcentaje de pacientes que no requieren ulteriores estudios antes de ser tratados médica o quirúrgicamente.

La indicación de realizar el TCMD con contraste i.v (incluyendo imágenes retardadas a los 20 minutos)⁽⁵⁾ parece razonable especialmente en casos de obstrucción ureteral aguda sin evidencia de litiasis, para excluir otras causas de rotura calicial ó posibles complicaciones asociadas (absceso perrrenal).^(6) (7)

1--Secundarios a la obstrucción ureteral aguda : Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10

1. Riñón obstruido aumentado de tamaño y densidad ligeramente disminuida debido al edema ( inferior a 5 UH es significativa).
2. Irregularidad calicial. Sistema pielocalicial dilatado ligeramente.
3. Ausencia unilateral de “pirámides blancas” en el lado afectado. Se ha descrito como signo sutil de obstrucción. Fig. 11
4. Pérdida de definición de la grasa del seno renal.
5. Distribución asimétrica de la reticulación perinefrítica. Formación de bandas en la grasa perinefrítica y periureteral secundarias al edema, que se correlaciona con la gravedad de la obstrucción. Representa ingurgitación linfática, edema y orina extravasada (*).
6. Líquido perirrenal discreto ó abundante en forma de colecciones focales perinefríticas secundarias a la rotura calicial.

(*) Es importante tener en cuenta:

• Muchos pacientes, en especial los de mayor edad, tienen bandas preexixtentes en la grasa peripelvica, siendo fundamental la comparación con el lado contralateral para detectar bandas asimétricas.
• Diferenciar extravasación de orina de alteración del área perirrenal debido al fenómeno de diuresis osmótica a través del parénquima renal.
• Es posible que la infección del tracto urinario pueda originar alteraciones en la grasa perirrenal similares a los descritos en la rotura calicial renal. Los urinocultivos (> 100.000 colonias o nitritos +) positivos para infección de orina en contraposición con la orina esteril permiten considerar los hallazgos reflejo de la rotura calicial renal.
• Parámetros inflamatorios elevados e infección del tracto urinario pueden coexistir con extravasación de orina peripelvica.

2---Detecta prácticamente todas las litiasis EXCEPTO los cálculos cristalinos en enfermos HIV tratados con inhibidores de la proteasa (INDINAVIR).

1. Visualización de litiasis en el uréter “signo del halo tisular”: Halo de tejido blando (pared ureteral) que rodea a los cálculos en el uréter. Presente en el 75% de los casos.  Dilatación ureteral hasta el nivel de la obstrucción.  Fig. 12
2. Permite estudiar los uréteres en ausencia de contraste endoluminal. El TCMD sin contraste i.v. tiene una sensibilidad documentada del 94-98% y especificidad del 96-98% para la obstrucción ureteral aguda producida por un cálculo impactado.
3. Las localizaciones más habituales de impacto de un cálculo son el tercio distal del uréter y la unión ureterovesical.⁽¹⁾ Fig. 13
4. Respecto al tamaño, en las escasas series publicadas, son significativamente más pequeños los cálculos distales que los localizados en los dos tercios proximales del uréter; sin embargo el calibre ureteral normal en los segmentos proximal y distal no es significativamente diferente y NO parece ser un factor determinante en la mayor frecuencia de litiasis de menor tamaño y localización distal. ⁽⁸⁾
5. Medir el tamaño del cálculo y describir su localización con precisión resulta imprescindible ya que la probabilidad de paso espontáneo de un cálculo depende de su tamaño y localización en el uréter.
6. CALCULOS <4mm casi siempre y los >8mm rara vez se expulsan espontáneamente.⁽⁹⁾

Es importante tener en cuenta:

• Dificultad para diferenciar flebolitos o calcificaciones ateroescleróticas de litiasis ureteral.
• Si hay signos de obstrucción ureteral y NO SE OBJETIVA NINGUN CALCULO MANIFIESTO, se debe considerar la posibilidad de expulsión reciente (por edema residual de duración variable), pielonefritis, estenosis o tumor así como la ya mencionada posibilidad de litiasis relacionada con el tratamiento con inhibidores de la proteasa.⁽⁹⁾  

 3--Valora retroperitoneo y la cavidad abdominopelvica permitiendo el diagnóstico de otras patologías no sospechadas.        

Uno de los objetivos de nuestro trabajo es familiarizarnos con los hallazgos radiológicos secundarios a la extravasación de orina que se manifiestan tanto en forma de contraste extravasado a lo largo del psoas como por la presencia de líquido perirrenal en cantidad sustancialmente mayor al esperado borramiento  por edema en la nefritis. Una discreta colección perinefrítica en presencia de una causa reconocida de obstrucción ureteral es suficiente para sugerir el diagnóstico.⁽¹⁾

Fig. 14  Fig. 15  Fig. 16  Fig. 17  Fig. 18  Fig. 19

COMPLICACIONES

Como la rotura calicial puede inducir a sepsis desde una infección del tracto urinario, es importante considerar esta posibilidad diagnóstica de rotura calicial por nefropatía obstructiva en paciente con dolor abdominal.

Las complicaciones incluyen: URINOMA, ABSCESOS, SEPSIS, FRACASO RENAL.

DECISION TERAPEUTICA. LO QUE EL UROLOGO QUIERE SABER:

Es  difícil determinar el papel y la importancia de este hallazgo radiológico, LA ROTURA CALICIAL RENAL, en la  PLANIFICACION TERAPEUTICA.

 El tratamiento es individualizado ^{(4) (6) (10)} e incluye:

-TRATAMIENTO MEDICO conservador (antibioterapia) con estrecho seguimiento clínico-analítico

-TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA: Descompresión del uréter obstruído ya sea por cateterismo endoureteral, con colocación de catéter doble J ó nefrostomía.

La rotura calicial renal generalmente se resuelve espontáneamente sin secuelas. El tratamiento inicial médico con o sin colocación de sistema doble J suele ser suficiente en la mayor parte de los casos. Es raro que sea necesario el drenaje de la colección perirrenal. La nefrostomía percutánea es la mejor opción de drenaje especialmente en sistemas infectados y pacientes con morbilidad asociada (función renal deteriorada, malignidad…).

En nuestro centro, en colaboración con el Servicio de Urología, estamos revisando nuestra serie (manejo terapéutico y evolución) para consensuar la actitud a seguir en los casos que presenten esta patología urgente.

Diversos factores influyen de forma determinante :

A) Signos vitales ,infección sistémica/fiebre , grado de disconfort del paciente (dolor persistente o severo, nauseas, vómitos ) e insuficiencia renal.

B) LOS HALLAZGOS RADIOLOGICOS tienen un papel decisivo en la planificación terapéutica:  Fig. 20

B.1- Permiten medir el tamaño del cálculo y describir su localización con precisión, en la mayoría de los casos de rotura calicial secundarios a obstrucción ureteral litiásica. Esta información resulta imprescindible ya que la probabilidad de paso espontáneo de un cálculo depende de su tamaño y localización en el uréter.  Fig. 21

LOS CALCULOS > DE 5 mm Y LOCALIZADOS EN LOS 2/3 PROXIMALES DEL URETER TIENEN MAS PROBABILIDADES DE TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA Fig. 22

B.2-Detectar posibles complicaciones, fundamentalmente el absceso perinefrítico. El TCMD con contraste i.v es especialmente útil en estos casos.

B.3- ROTURA CALICIAL RENAL: 

No está claro el papel, si lo tiene, de este hallazgo radiológico en el conjunto de factores que influyen en la decisión terapéutica médica ó intervencionista  tomada por el clínico, el UROLOGO:

B.3.1- Teniendo en cuenta que las pequeñas litiasis distales (<5mm) tienden a expulsarse espontáneamente, la relevancia clínica de detectar la extravasación es mayor en el caso de cálculos grandes(>5mm) y proximales.

B.3.2- Parámetros inflamatorios elevados e infección del tracto urinario pueden coexistir con extravasación de orina peripelvica. En ambos casos antibioterapia y drenaje constituyen la primera línea de tratamientos.