La T.C.
no es la técnica recomendada para el diagnóstico de la patología mamaria.
Los síntomas clínicos y los programas de cribado detectan la mayoría de las lesiones de la mama.
La mamografía y la ecografía son las técnicas de elección para el manejo inicial.
Existen datos que establecen un incremento de hasta un 226% del número de exploraciones de T.C.
que incluyen el tórax en los últimos 5 años.
La totalidad del tejido mamario es visible en estas exploraciones y lesiones ocultas de la mama pueden ser detectadas en estudios realizados por otro motivo.
Las principales indicaciones de estos estudios son: anormalidades detectadas en la radiografía de tórax,
evaluación de tumoraciones no mamarias,
enfermedad infecciosa y síndrome constitucional (2).
El estudio de resonancia magnética (R.M) tras la administración de gadolinio es una herramienta indispensable en el manejo del cáncer de mama.
La T.C.
no se utiliza porque emplea radiación ionizante.
Sin embargo,
los modernos equipos de T.C.
multidetector de simple o doble fuente permiten obtener unas imágenes del tejido mamario con una resolución espacial y temporal impensable hace 10 años.
Por lo tanto,
las imágenes de T.C.
nos proporcionan la suficiente información para clasificar las lesiones como benignas,
probablemente benignas o sospechosas de malignidad.
El empleo del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama,
BI-RADS (9),
de la R.M.
y de la mamografía aplicado a la T.C.(6),
nos permite describir las características de las lesiones tipo masa o realces nodulares:
- Asimetría: focal o global
- Morfología: ovalada,
redondeada,
lobulada,
irregular
- Márgenes: liso,
irregular,
espiculado
- Características internas del realce: homogéneo,
heterogéneo,
en anillo,
septos internos hipocaptantes,
septos internos hipercaptantes,
central
- Calcificación: periférica,
tosca,
puntiforme,
agrupada,
dispersa,
asociada con una masa o no
- Engrosamiento cutáneo (Figs.
1,
2)
- Ganglios linfáticos sospechosos (Figs.
2,
3)
Las categorías 4 y 5 son consideradas como malignas,
la 3 como probablemente benigna y la 2 como benigna.
Aunque hay excepciones a estas reglas,
en general,
los nódulos irregulares o espiculados son más sospechosos de carcinoma y los márgenes bien delimitados son más sugestivos de lesiones benignas (Figs.
1,
2 y 3).
El realce homogéneo o con septos internos hipocaptantes es más sugestivo de lesiones benignas (Figs.
4,
5) y el realce heterogéneo es más característico de lesiones malignas (Fig.
6),
sobre todo en anillo,
salvo en los quistes inflamatorios y en la necrosis grasa.
Las características de las lesiones tipo no masa o realces no nodulares:
-Distribución: área focal,
lineal,
ductal,
segmentario,
regional,
múltiples regiones,
difusa.
-Características internas del realce: homogéneo,
heterogéneo,
puntiforme,
en grumos,
reticular/dentrítico.
Un área focal de realce anómalo ocupa menos de un 25% del volumen del cuadrante de la mama.
El realce lineal es una línea.
El realce ductal puede ser tanto lineal como ramificado y corresponde a uno o varios conductos,
habitualmente orientados hacia el pezón y es sospechoso de cáncer.
El realce segmentario es un patrón de morfología triangular o con forma de cono,
cuyo vértice se orienta hacia el pezón y es sospechoso de cáncer que afecta a una unidad ductal y sus ramificaciones,
pudiendo ser de distribución geográfica y carecer de bordes convexos (Fig.
7).
El realce regional ocupa una zona más amplia que la de una única unidad ductal ramificada,
puede ser de distribución geográfica y no tener contornos convexos.
El realce de múltiples regiones hace referencia al menos a dos amplias zonas de realce,
separadas por tejido normal o grasa.
El realce difuso es un realce ampliamente diseminado y distribuido de forma uniforme,
un realce de apariencia similar en todo el tejido mamario fibroglandular.
El realce regional,
de múltiples regiones,
y el difuso son más sugestivos de enfermedad benigna,
como cambios proliferativos,
aunque el carcinoma multicéntrico puede llegar a tener esta apariencia.
El realce puntiforme se refiere a múltiples focos puntiformes y sugiere cambios fibroquísticos.
El realce en grumos se refiere a agrupaciones de nódulos o focos con un patrón ¨ en empedrado¨ y que en ocasiones puede ser confluente,
sugiere un carcinoma ductal in situ.
El realce reticular/dentrítico es un patrón benigno que se observa en las mujeres con tejido mamario en involución.
La naturaleza de los incidentalomas mamarios se divide en tres grupos: carcinomas primarios de mama,
metástasis intramamarias de un carcinoma no mamario conocido o desconocido (Figs.
7,
8) y lesiones benignas.
No es importante no diagnosticar metástasis intramamarias en pacientes con enfermedad diseminada,
pero si es relevante cuando la lesión mamaria es la primera manifestación de enfermedad metastásica,
y sobre todo el diagnóstico diferencial entre metástasis y carcinoma primario de mama ya que las estrategias de tratamiento son diferentes (6).
Existen amplias series publicadas de lesiones incidentales de mama en los estudios de T.C.
(1-7):
Parvaiz et al.
presentaron una serie de 4 años con 21.127 estudios de T.C.
que incluían el tórax,
se detectaron 40 lesiones.
20 de estas lesiones fueron malignas (50%).
Monzawa et al.
revisaron un total de 6308 estudios de T.C.
durante 4 años.
Se detectaron 32 lesiones de mama,
de las cuales 10 casos fueron carcinomas primarios de mama (31%).
En este estudio para la clasificación de las lesiones se empleó el BREAST- MRI aplicado a la T.C.
.
Todos los pacientes con cáncer de mama fueron clasificados como categorías 4 ó 5.
Sin embargo,
8 de las 22 lesiones benignas fueron clasificadas como categoría 4 y resultaron falsos positivos.
Moyle et al.
publicaron una serie de estudios de T.C.
realizados durante 14 años (105.372 estudios),
donde se detectaron 78 lesiones incidentales de mama en 70 pacientes,
de las cuales 22 (28,2%) fueron malignas.
Este estudio concluye que los márgenes espiculados e irregulares tienen un VPP para malignidad de un 76% y de un 58% respectivamente.
El realce heterogéneo presentó un VPP para malignidad en fase arterial del 76% y en fase venosa del 56%.
Las calficicaciones tienen una bajo VPP para malignidad (36%).
El engrosamiento cutáneo se presentó en dos pacientes y en ninguno de los casos fue de carácter maligno.
Las adenopatías sospechosas presentaron un VPP del 55.5%.
Además el tamaño de las lesiones malignas (media,
28.5mm) es ligeramente superior al de las lesiones benignas (media 20.2mm; p<0.05).
En todas las series publicadas la gran mayoría de las lesiones se detectaron en estudios con contraste intravenoso,
independientemente de la fase,
ya que el parénquima mamario presenta un valor de atenuación similar al de los carcinomas en los estudios sin contraste.
Las lesiones sospechosas detectadas sin contraste suelen ser de mayor tamaño y de contornos espiculados,
también es más fácil en mamas con mayor cantidad de tejido graso.
Shukaju et al.
publicaron que las lesiones incidentales de mama en estudios sin contraste fueron sólo diagnosticadas en un 0,3% de los pacientes (11).
Por lo tanto,
el ratio de detección de lesiones incidentales de mama en un centro está condicionado por el porcentaje de estudios de T.C.
realizados sin contraste (Fig.
2).
Wen-Chiung et al.
evaluaron 2250 estudios de T.C.
y detectaron 23 lesiones incidentales de mama,
16 de esas lesiones (70%) fueron malignas.
En este estudio a cada caso se le realizó una hélice sin y tras la administración de contraste intravenoso.
Sólo se detectaron en los estudios sin contraste un 57% de las lesiones que posteriormente se diagnosticaron en los estudios con contraste y que fueron positivas para carcinoma.
La prevalencia de carcinoma en las lesiones incidentales de mama en las diferentes series oscila entre 28,2-70%.
Las lesiones de carácter benigno que con más frecuencia se diagnostican en los estudios de T.C.
son: Fibroadenomas,
granulomas por inyección de silicona,
ginecomastia,
retracción del pezón,
mama lactante,
mama accesoria,
hematoma o seroma (7).
En nuestra serie,
se realizaron 12.056 estudios de T.C.
incluyendo el tórax desde enero del 2011 hasta diciembre del 2013.
Se detectaron 19 lesiones incidentales de mama: 3 benignas (un fibroadenoma,
una malformación arteriovenosa y una mastitis granulomatosa) (Figs.
4,
5,
8,
9) y 16 malignas (12 carcinomas ductales infiltrantes,
2 carcinomas lobulillares y 2 metástasis de adenocarcinoma,
uno de origen rectal y otro ovárico).
El realce heterogéneo y/o los márgenes irregulares o espiculados,
son los hallazgos que más frecuencia se asocian con malignidad (Figs.
10,
11,
12),
presentes en 15 casos,
14 de los cuales fueron malignos (VPP= 93,33%).
Sin embargo,
los márgenes bien definidos también están presentes en algunos casos de carcinoma (Fig.
13).
Se identificaron 4 lesiones bien definidas,
2 benignas y 2 malignas (VPN=50%).
La prevalencia de carcinoma es muy elevada (84,21%).
Todos los estudios se realizaron con contraste intravenoso,
excepto uno en el que se detecto un fibroadenoma.
Surov et al.
publicaron una serie de 4 años con 8105 estudios de T.C.,
detectaron 98 lesiones incidentales en 64 pacientes,
de las cuales 9 fueron tumores primarios de mama.
Tras analizar las características morfológicas y de captación de contraste de las lesiones malignas y benignas,
concluyen que no existen diferencias significativas entre ambas.
Por lo tanto,
parece razonable y es defendido por varios autores (6-8,
10,
11),
que cualquier lesión incidental de mama,
aunque esté bien definida,
sea estudiada con mamografía y ecografía.