Las pacientes con antecedentes de cáncer de mama presentan mayor riesgo de desarrollar recurrencias,
recidivas tanto homolaterales como contralaterales.
Los tratamientos mediante cirugía conservadora y posterior radioterapia se han convertido en el estándar en los estadíos clínicos I y II,
sin que existan diferencias significativas en la supervivencia con respecto a las pacientes tratadas con mastectomía radical.
Además el empleo de quimioterapia neoadyuvante también se ha establecido en pacientes con tumores de mayor tamaño,
con el objetivo principal de conseguir una respuesta completa previa a la cirugía.
En estas pacientes se ha observado una mejoría en el intervalo libre de enfermedad con respecto a aquellas que mantenían tumor residual tras la quimioterapia.
También consigue disminuir el tamaño de ciertos tumores para de esta manera realizar tratamiento conservador,
evitando la mastectomía.
La RM con estudio dinámico ha demostrado gran utilidad en la detección y caracterización de tumores residuales y recidivas.
Además tiene gran utilidad en la diferenciación de tejido cicatricial con tumor residual y recidiva.
Asimismo juega un importante papel en la evaluación de la respuesta a tratamiento tanto mediante una valoración exacta del tamaño tumoral como caracterizando el estado de la angiogénesis en el tumor residual.
1.
HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POST-RADIOTERAPIA EN RM DE MAMA
En las pacientes sometidas a cirugía y radioterapia es necesario realizar seguimiento temprano para detectar las recidivas precoces y para descartar la existencia de tumores ipsi o contralaterales.
Las imágenes de técnicas convencionales ( Mamografía,
ecografía) pueden ser difíciles de interpretar debido a los cambios quirúrgicos.
A pesar de que clásicamente se recomendaba no emplear la Rm para diagnóstico hasta transcurridos 6-12 meses de la cirugía y 18 meses desde la irradiación,
un mejor conocimiento de las características de imagen tras estos tratamientos permite su empleo en etapas precoces.
Los hallazgos tienen una apariencia similar a la mamografía e incluyen la distorsión arquitectural,
edema,
engrosamiento cutáneo y ocasionalmente seromas así como realces tanto benignos como sospechosos.
- Empleo terminología BI-RADS
Recomendamos la valoración de los estudios RM empleando la terminología del Birads Lexicon,
que proporciona un vocabulario estandarizado y específico para describir la morfología y el estudio dinámico (cinética) de los hallazgos.
Aunque no existe una terminología específica para la valoración de los hallazgos postquirúrgicos,
el BI-RADS Lexicon es aplicable en este contexto y de gran utilidad por la estandarización del lenguaje que supone.
Las áreas sospechosas son descritas morfológicamente como:
- Masas : estructura nodular tridimensional con márgenes definidos y con bordes diferenciados respecto al tejido glandular adyacente.
En la descripción debe incluirse la caracterización de su forma,
márgenes y patrón de realce interno.
- Realce no nodular :se incluyen los realces no tridimensionales,
sin morfología nodular.
La descripción debe incluir la distribución,
patrón de realce interno y simetría.
- Focos: se consideran focos las pequeñas áreas de realce,
definidas,
que no pueden ser mejor caracterizadas (normalmente presentan un diámetro menor de 5 mm).
El estudio dinámico tiene gran importancia en la evaluación del realce sospechoso en las mamas sometidas a cirugía El análisis debe incluir tanto el realce inicial (lento,
moderado o intenso) como las curvas tardías (persistente,
meseta o lavado precoz).
Debe informarse acerca de la localización y su relación con la cicatriz quirúrgica.
También deben informarse los hallazgos asociados (edema,
engrosamiento cutáneo y afectación de la pared torácica).
En base a estas características podremos englobar los hallazgos dentro de una categoría BI-RADS para su posterior manejo clínico.
La categoría BIRADS 1 supone la ausencia de alteraciones,
incluyendo la ausencia de realce.
Las mamas son simétricas,
sin masas,
distorsiones arquitecturales ni áreas de realce sospechoso.
Esta categoría no se emplea en la mama tratada ya que habitualmente se reconoce los cambios postquirúrgicos con regiones cicatriciales y hallazgos asociados a la cirugía.
Se consideran hallazgos benignos,
sin necesidad de seguimiento.
Hallazgos frecuentes dentro de esta categoría debidos tanto a la cirugía como la irradiación son:
Engrosamiento cutáneo Fig. 1 Fig. 2
El engrosamiento cutáneo es un hallazgo común en la mama tratada, pudiendo encontrar tanto un área de engrosamiento focal debido a la cirugía como engrosamiento difuso de la mama habitualmente en relación con cambios por irradiación.
Distorsión arquitectural por cicatriz quirúrgica Fig. 2
Es normal encontrar áreas de tejido fibrosos que conforman la cicatriz quirúrgica pudiendo incluirse dentro de esta categoría si no presentan realce en su interior.
Seromas Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
Es posible encontrar cavidades llenas de sangre o líquido (seromas) en la localización quirúrgica.
Estas cavidades son fáciles de diagnosticar de otras masas sospechosas.
Se deben ver como lesiones de márgenes bien definidos,
de baja o intermedia señal en secuencias pT1 y de alta señal en secuencias pT2 ( señal de líquido).
Pueden presentar un leve realce fino en anillo,
alrededor del seroma que debe ser considerado como benigno.
La mayoría de los seromas disminuyen de tamaño y evolucionan a tejido cicatricial en el primer año tras la cirugía.
Edema en evolución
El edema en la mama tratada puede no desaparecer por completo,
de hecho sigue presente en mas del 25% de las mujeres 6 años después del tratamiento.
Este edema debe permanecer estable o disminuir.
Un aumento del edema es un signo de recidiva tumoral.
Vacíos de señal y artefactos paramagnéticos por clips quirúrgicos o de biopsia. Fig. 6 Fig. 7
Los artefactos paramagnéticos de los clips postquirúrgicos pueden ser confundidos con realce pero deberían de desaparecer en las secuencias de sustracción.
La mayoría de estos hallazgos disminuye progresivamente con el paso del tiempo.
En los tres primeros años tras la cirugía estos hallazgos deberían remitir o estabilizarse.
Hallazgos probablemente benignos,
que no deben aumentar en un intervalo de seguimiento corto (típicamente 6 meses).
Actualmente la catalogación de los hallazgos RM como BIRADS 3 es algo intuitiva,
de manera que están en curso varios estudios que modificarán en el futuro a medida de que se dispongan de más datos acerca de los hallazgos que deben ser seguidos y el intervalo requerido.
En estos hallazgos se incluyen:
Necrosis grasa Fig. 8
La necrosis grasa es un hallazgo muy común y una potencial fuente de error en la mama tratada.
Cuando se identifica correctamente este hallazgo puede ser catalogado como BIRADS 2 ó 3.
La necrosis grasa tiene lugar de manera característica en el lugar del tratamiento y puede presentar una gran variedad de formas.
Algunas de ellas pueden ser indistinguibles de un tumor maligno y deben ser biopsiadas.
Suelen presentar realce homogéneo o heterogéneo y pueden asociarse a quistes oleosos ( masas redondeadas de bordes lisos e intensidad de señal grasa en todas las secuencias),
a realces en anillo,
realces focales o difusos,
distorsiones arquitecturales e incluso masas irregulares.
Podemos encontrar vacíos de señal en relación con calcificaciones y habitualmente encontramos áreas de fibrosis,
que se aprecian como áreas de distorsión arquitectural o masas.
El estudio dinámico es variable,
mostrando desde realce lento hasta realce intenso precoz.
Dependiendo de las características de la lesión podremos catalogarlas como BIRADS 2,
3 ó 4.
Si identificamos los signos clásicos de necrosis grasa no deberá biopsiarse la lesión.
La necrosis grasa se muestra típicamente isointensa respecto al tejido graso del resto de la mama y presenta realce adyacente.
Este realce puede permanecer hasta 5 años tras los tratamientos.
Si la lesión tiene una intensidad de señal similar a la grasa y no presenta realce interno no se debe realizar biopsia.
La correlación con ecografía y mamografía es necesaria y muy importante en algunos casos dudosos.
Pequeños realces focales o lineales delgados en la región cicatricial. Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17
Un pequeño realce focal o un realce lineal delgado en la región cicatricial puede verse en los primeros 18 meses ,
siempre que no presente nodularidad ni masas asociadas.
Puede ser considerado como probablemente benigno y realizarse seguimiento en 6 meses,
en los casos en los que no disponemos de estudios previos y siempre que no se acompañe de sospechas clínicas o mamográficas.
Este realce parece estar en relación con el proceso de cicatrización y curación tras la cirugía y radioterapia.
El estudio dinámico normalmente será de inicio lento con realce tardío persistente.
La desaparición de estos realces hasta convertir la zona de cirugía en una área fibrosa avascular puede durar más de 18 meses.
En estos casos es fundamental el estudio comparativo con RM previas.
Cualquier leve incremento del tamaño o la aparición de una nueva área de realce aunque pequeña,
debe ser considerada sospechosa.
Cualquier realce nodular de nueva aparición también debe ser considerado sospechoso.
Transcurridos 18 meses tras la cirugía no deben apreciarse realces nodulares en la región de cirugía.
Las lesiones de esta categoría deben ser consideradas sospechosas y biopsiadas.
Estas lesiones no presentan características morfológicas tumorales pero presentan de leve a moderada sospecha de malignidad.
Se incluyen:
Realces tipo masas Fig. 18
El realce tipo masa en la región cicatricial siempre debe ser considerado sospechoso.
Realces nodulares mayores de 5 mm alrededor de un seroma
Realces no nodulares segmentarios,
ductales o en empredrado Fig. 19
Realces iniciales intensos y con lavado precoz que no presenten características de imagen típicas de necrosis grasa Fig. 20
Lesiones tipo BIRADS 3 que hayan aumentado de tamaño en el intervalo de seguimiento de 6 meses.
Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23
Estas lesiones presentan una alta sospecha de malignidad.
Las características de imagen son similares a las de las lesiones BIRADS 5 en la mama no tratada.
Estas lesiones normalmente son masas focales o multifocales con realce inicial intenso y lavado precoz.
Suelen ser masas irregulares o masas con márgenes espiculados.
El reconocimiento adecuado de estos hallazgos en controles precoces de imagen supone una mejoría en el pronóstico de las pacientes.
A la vez es también necesario reconocer los patrones normales y anormales en este tipo de mamas para reducir las intervenciones necesarias y optimizar el diagnóstico precoz de recidiva.
2.
EMPLEO DE LA RM DE MAMA EN TRATAMIENTOS DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.
La quimioterapia neoadyuvante que clásicamente se empleaba en tumores inoperables ,
es de empleo cada vez más habitual y casi rutinario en tumores localmente avanzados,
incluyendo los carcinomas inflamatorios.
Se emplea dentro de tratamientos combinados multimodalidad,
combinados con cirugía y radioterapia.
En estos pacientes la monitorización y evaluación de la respuesta al tratamiento es esencial,
determinando si un tratamiento específico debe continuar o si dicho tratamiento no está siendo efectivo,
modificándose la terapia seleccionada.
También se emplea para la evaluación de la respuesta al final del tratamiento,
para evaluar la extensión tumoral y así poder planificar la extensión quirúrgica necesaria para una escisión tumoral completa.
En los tratamientos combinados la quimioterapia se emplea para disminuir el tamaño tumoral o de los ganglios linfáticos afectados,
que será tratado mediante cirugía u otra terapia.
Está demostrado que la respuesta completa o casi completa a la quimioterapia es un factor pronóstico altamente favorable.
De todos los estudios de imagen la RM de mamas con estudio dinámico ha demostrado ser la herramienta más útil para la valoración de respuesta al tratamiento y extensión tumoral residual.
Entre las implicaciones clínicas de la monitorización adecuada de la respuesta al tratamiento quimioterápico las más importantes serían:
1.
Identificación de Respuesta Completa o reducción del tamaño tumoral a menos de 1 cm,
junto con respuesta de las adenopatías al tratamiento,
lo que supone una importante mejoría del pronóstico a largo plazo. Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27
2.
Determinación de ausencia de respuesta al tratamiento,
lo que posibilita el cambio de tratamiento,
reduciendo costes y daño innecesario al paciente.
Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30 Fig. 31 Fig. 32
3.Si existe respuesta parcial o completa al tratamiento,
la cirugía está garantizada y es necesario determinar la extensión del tumor residual.
Se define respuesta completa como la desaparición completa del tumor y respuesta parcial como la reducción de más del 50% de su volumen.
La existencia de tumor residual microscópico no juega un importante papel y se encuentra en el 95% de los casos en los que se consideró respuesta completa.
Para la evaluación del tamaño del tumor residual es necesario determinar el número y el tamaño de los tumores así como evaluar su dinámica mediante las curvas de realce.
Los agentes citotóxicos afectan a la vascularización del tumor y a la permeabilidad de la pared vascular,
lo que produce una disminución del realce o provoca un relace mas retardado modificando las curvas dinámicas de la lesión.
Es necesario también diferenciar el tejido cicatricial fibroso que no suele mostrar realce precoz.
Para la evaluación del tamaño tumoral con estudio dinámico se requiere medición del volumen tumoral mejor que de los diámetros del mismo y se debe realizar a la sexta semana del inicio del tratamiento.
Existen estudios en curso para la validación de técnicas de difusión y espectroscopia que permitirían realizar dicho estudio de manera más precoz.
LIMITACIONES DE LA RM EN EXTENSIÓN TUMORAL RESIDUAL
Existen dos limitaciones principales del estudio de RM en la valoración de la extensión del tumor residual: la detección de pequeños focos y la presencia de focos dispersos tras el tratamiento.
La RM tiende en estos casos a infraestimar la lesión residual.
Los cambios por tratamiento provocan una disminución del realce lo que puede falsear la imagen exagerando la respuesta al tratamiento.
Asimismo los tumores pueden no responder al tratamiento de manera concéntrica por lo que la presencia de focos discontinuos que eran originalmente parte del tumor y ahora están alejados del mismo puede llevar a la infraestimación del volumen residual.
FUTURO DE LA RM EN LA VALORACIÓN A RESPUESTA
La RM con estudio dinámico se considera actualmente el "gold-standard" en la reevaluación del cáncer de mama durante los protocolos de tratamiento,
pero existen algunas técnicas que podrían al menos complementarla en los puntos débiles de la misma como son su baja especificidad y las limitaciones a la hora de evaluar áreas con afectación de la vascularización por el efecto antiangiogénico de la quimioterapia.
Existen estudios que sugieren que la RM difusión puede ser útil para detectar respuestas incompletas al tratamiento,
especialmente en algunos tipos de tumores más sensibles al mismo ( tumores "triple-negativo).
También se ha valorado el papel de la difusión como ayuda para determinar de manera más exacta el tamaño tumoral.
Son necesarios más estudios que valoren el papel del coeficiente ADC en el posible incremento de tratamientos conservadores.
Estos estudios podrían realizarse incluso antes del inicio del tratamiento quimioterápico ya que el valor ADC del tumor podría indicar su capacidad de respuesta a terapia neoadyuvante.
Existen también otros grupos de estudio en los cuales se está evaluando la utilidad de la espectroscopia ,
con medición de distintos tipos de picos ( especialmente el pico de colina compuesto) como método para mejorar la especificidad de la RM en la evaluación de lesiones residuales.