Los pacientes con frecuencia son remitidos al servicio de radiología para la valoración de una masa de partes blandas.
En muchos casos,
las características clínicas y los hallazgos de imagen nos pueden ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial.
Estas características incluyen la historia clínica,
localización de la lesión,
calcificaciones en la Rx o TC y la intensidad de señal en la RM.
Los tumores de partes blandas son un grupo heterogéneo de neoplasias y a menudo es dificil clasificarlos. La OMS reconoce 9 grupos diferentes de tumores de partes blandas; en cada grupo estos tumores se dividen adicionalmente en benignos,
intermedio (localmente agresivo) y malignos.
En el presente estudio nos centraremos en las lesiones benignas.
Los grupos son los siguientes:
Tumores adipocíticos,
fibroblasticos/miofibroblásticos,
fibrohistiocíticos,
del músculo liso,
pericíticos (perivasculares),
del músculo esquelético,
vasculares,
osteocondrales y de diferenciación incierta.
Lesiones no incluidas en la OMS son los tumores del nervio periferico como neuroroma de Morton,
tumores de la vaina nerviosa del nervio periférico,
tumores de la piel y apédices cutáneos.
La clasificación histológica de los tumores de partes blandas se realiza en base a los componentes de la lesión,
lo que no implica que se haya originado de ese tejido.
La lesiones pseudotumorales más frecuentes serian: ganglión,
hematomas,
abscesos..
La sistemática a realizar para evaluar una masa de partes blandas consiste en realizar la historia clínica y examen físico (si existe antededente traumático,
quirúrgico..), localización de la lesión y estudio radiológico: RX,
TC (en algunos casos),
ecografía y RM.
La ecografía es una técnica muy util en la valoración de la localización,
tamaño,
contorno,
ecogenicidad y vascularización con Doppler; en muchos casos nos dará el diagnóstico.
La Rx y TC nos puede ayudar para valorar calcificaciones y afectación ósea secundaria.
La RM es la técnica más eficiente.
Permite valorar la características intrínsecas de la masa así como la afectación de estructuras vecinas.
También es importante el tamaño de la lesión,
la homogenidad/heterogeneidad con contraste,
forma y márgenes,
afectación ósea o neurovacular.
Existen lesiones que por sus características clínicas y de imagen no ofrecen discusión y únicamente por tecnicas radiológicas podrían ser diagnosticadas.
Estas lesiones son: lipoma,
hemangioma,
ganglión,
PNST,
GCT,
miositis osficicante.
En otras ocasiones,
si la lesión no puede ser caracterizada enteramente como benigna,
debe ser considerada como indeterminada y realizar biopsia.
Algunos tumores con localizaciones especificas serían el elastofibroma (subescapular),
quiste de Baker (hueco poplíteo),
neuroma de Morton (entre 2-3º espacio interdigital),
fibromatosis superficial (palmar/plantar).
Dentro de los tumores de estirpe benigna mostraremos algunos casos de cada subgrupo con los “datos clave” en cuanto a características clínicas y de imagen.
LIPOMAS Y LIPOMATOSIS:
Dentro del grupo de estirpe benigna distinguimos:
-Lipoma.
-Lipomatosis.
-Lipomatosis del nervio.
-Lipoblastoma/ lipoblastomatosis.
-Hibernoma.
-Angiolipoma.
-Miolipoma.
-Lipoma condroide.
-Lipoma pleomórfico.
Los lipomas son la masa de partes blandas más frecuente; representan casi un 50% de las masas de tejidos blandos.
Histologicamente contienen tejido similar a la grasa del tejido celular subcutáneo.
La mejor clave diagnósticaes que presentan el mismo aspecto que la grasa subcutánea independientemente de la modalidad de imagen.
La mayoría se localizan superficialmente en la grasa subcutánea.
Más frecuentes en 1º tronco,
2º hombro,
3ºcuello.
Morfológicamente suele ser una masa palpable,
móvil.
EnRxlos lipomas son radiolucentes,
en TC son isodensos al tejido celular subcutáneo y en RM isointensos.
En T2 con supresión grasa la masa debería hacerse hipointensa.
Puede tener un realce periférico fino.
(fig 1 a,
b)
En Eeco la mayoría son hiperecogénicos en relación al músculo,
aunque pueden ser hipoecoicos con tabiques lineales hiperecogénicos.
(fig 1,
c)
Lipomatosis: sobrecrecimento difuso de tejido adiposis maduro.
No se encuentra tan bién definida como el lipoma.
La distribución define el tipo clínico de lipomatosis.
Las características radiológicas son superponibles a lo dicho anteriormente.
T.
FIBROBLÁSTICOS/MIOFIBROBLÁSTICOS:
Representan un gran grupo de tumores mesenquimales,
muchos de los cuales contienen fibroblastos y elementos miofibroblásticos.
Estirpe benigna:
-Fascitis nodular y proliferativa.
-Miositis osificante.
-Elastofibroma.
-Miofibroma/miofibromatosis.
-Fibromatosis coli.
-Fibroma de la vaina tendinosa.
-Fibroblastoma desmoplásico.
-Fibroma aponeurótico calcificante.
-Angiofibroma.
-Angiomiofibroblastoma.
-Fibroma de Gadner.
-Angiofibroma de células gigantes.
Miositis osificante:
Actualmente se encuentra en este subgrupo.
Son lesiones con proliferación fibrosa.
Mejor clave diagnóstica: existencia de formación de hueso maduro en los tejidos blandos que se observa en fases tardías de la enfermedad,
generalmente con antecedente traumático previo,
por lo que es frecuente en áreas propensas a traumatismo como codos,
muslos,
tobillos..
Dependiendo del tiempo transcurrido tras el traumatismo,
los hallazgos de imagen serán diferentes.
En las primeras semanas veremos una masa de tejidos blandos que realza tras la administración de contraste.
En 5-6 meses podemos ver hueso cortical maduro periféricamente en TC /Rx.
(fig 2)
Elastofibroma: esta lesión tiene una localización específica y una apariencia característica en la RM.
Se localiza porfundo al subescapular,
presenta señal similar al músculo en T1 y T2,
con vetas lineales de grasa entremezcladas.
Moderado realce tras el contraste.
(fig 3)
Clínica: masa indolora que crece lentamente.
Fibromatosis cervical/coli:
Proliferación fibrosa en el músculo esternocleidomastoideo del lactante.
La eco es la modalidad de imagen de elección.
Muestra el músculo aumentado de tamaño difusamente o un masa focal en el músculo que puede ser iso,
hipo o hipoecoica.
(fig 4)
Tumor fibroso extrapleural:
Tumor fibroso solitario anteriormente llamado hemangiopericitoma.
Tamaño: generalmente de 5-8 cm.
Puede encontrarse en cualquier localización: Torax,
extremidades,
retroperitoneo,
aunque es característico en la pleura.
En el TC lo veremos como un masa redondeada con realce homogéneo o heterogéneo.
Señal heterogénea en RM.
La abundante vascularización puede ser evidente como un realce intenso.
(fig 5)
TUMORES FIBROHISTIOCÍTICOS:
Benignos:
-Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa y sinovitis villonodular pigmentada.
--Histiocitoma fibroso benigno.
Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa (TCGVT) y la sinovitis villonodular pigmentada pertenecen a la misma familia: Corresponde a una proliferanción sinovial,
bursal y de la vaina tendinosa.
El TCGVT en el 85% está localizado en los dedos de la mano.
En RM lo vemos como una masa lobulada con intensidad de señal de baja a intermedia en T1 y T2.(fig 6)
Puede presentar tabiques fibrosos o focos de hemosiderina.
Intenso realce tras el contraste.
La sinovitis villonodular es frecuente en la rodilla (80%).
TUMORES DEL MÚSCULO LISO:
Benignos:
-Angioleiomioma.
-Leiomioma de tejidos blandos profundos.
Angioleiomioma aparece en los tejidos blandos superficiales,
frecuente en la pierna,
como una masa con atenuación similiar al músculo (en RM intensidad intermedia en T1 y T2).
Leiomioma profundo es una entidad rara,
en RM es iso en T1 y con intensidad variable con T2,
pueden existir calcificaciones.
Realce heterogéneo o predominantemente periférico.
(fig 7)
TUMORES PERICÍTICOS (PERIVASCULARES):
Benignos:
-Tumor glómico.
-Miopericitoma.
Tumor glómico: Neoplasia mesenquimatosa de las células musculares lisas similares a las células de cuerpo glómico.
Existe propensión a afectar a la región subungueal.
Lo veremos como una masa de tejidos blandos que puede verse en la Rx como una erosión ósea en la cortical del hueso adyacente.
En RM es isointenso en T1 ,
hiperintenso en T2 y es cararacterístico el realce intenso tras gadolinio.
(fig 8)
TUMORES MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Benignos:
-Rabdomioma.
Rabdomioma: Se dividen en cardiacos y extracardiacos,
son muy raros.
En RM son iso a levemente hiperintensos en secuencias T1 y T2,
con ligera captación de contraste.
TUMORES VASCULARES:
Benignos:
-Hemangioma.
-Hemangioma epitelioide.
-Angiomatosis.
-Linfangioma.
Hemangiomas: Recuerdan a los vasos sanguíneos normales,
son clasificados por el tipo de vaso predominante.
Es el tumor más frecuente en la infancia y juventud,
comunmente ocurren en la piel.
Puede aumentar de tamaño y colorearse progresivamente durante el día.
Ademas de vasos sanguíneos pueden contener grasa,
músculo liso,
hemosiderina y flebolitos.
Estos últimos los veremos como calcificaciones en la Rx y TAC.
En la eco podemos verlo como una masa con ecogenicidad heterogénea,
a veces sombra acústica por las calcificaciones.
Intensa vascularización con función doppler color.
(fig 9 )
EN RM son iso/hipointenso en T1,
las regiones vasculares son hiperintensas en T2.
Si existen cambios por hemorragia puede producir niveles líquido/líquido.
Las calcificaciones tienen disminución de la señal en todas las secuencias.
(fig 10)
TUMORES OSTEOCONDRALES:
Benignos:
-Condroma de partes blandas.
-Condromatosis sinovial.
Condroma de partes blandas es un tumor compuesto por cartílago hialino maduro,
excluyendo la localización perióstica y sinovial.
La mayoría se originan en las manos o en los pies,
próximo a la articulación.
Presenta una apariencia multilobulada; en RM intensidad intermedia en T1 e hiperintenso en T2.
Condromatosis sinovial : Existe proliferención de la membrana sinovial con formación de cuerpos cartilaginosos u óseos. Se puede localizar dentro de las articulaciones,
bolsas serosas o estructuras tenosinoviales.
Frec.
La rodilla.
En Rx podemos ver los cuerpos libres redondeados calcificados.
(fig11 a)
En RM los cuerpos libres tiene una señal variable dependiendo de la proporción de calcio y tejido condroide y osificado maduro.
La mayoría son hipo/iso en T1 e hiperintensos en T2.
(fig 11 b)
TUMORES BENIGNOS DE DIFERENCIACIÓN INCIERTA:
Incluidos en este grupo los tumores que no tienen una línea clara de diferenciación celular.
Benignos:
-Mixoma intramuscular.
-Angiomixoma.
Mixoma intramuscular:Presenta estroma mixoide abundante.
Prelidección por músculos grandes: muslo,
nalga.
Masa indolora de tejidos blandos,
en RM se comporta como hipointensa en T1 e hiperintensa en T2,
realce de leve a moderado.
TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA PERIFÉRICA:
Benignos:
-Schwanoma(neurilemoma).
-Neurofibroma.
Neurofibroma (NF) : Tumor benigno de la vaina del nervio periférico con tejido neoplasico entremezclado con los haces nerviosos normales.
El NF localizado y difuso se dan con mucha más frecuencia en asociación con la neurofibromatosis tipo 1.
Aparece como un nódulo indoloro de crecimiento lento.
Se localiza en dermis o tejido celular subcutáneo de cualquier parte del cuerpo.
En eco lo vemos como una masa bien definida homogéneamente hipoecoica.
(fig 12)
En RM es hipointenso en T1 e hiperintenso con heterogeneidad variable en T2: Signo “de la diana”: Foco central de disminución de la señal.
“Signo fascicular”: múltiples estructuras pequeñas en forma de anillo.
Con gadolinio puedeverse un realce más llamativo centralmente.(fig 13)
Schwanomas : Tumor benigno encapsulado de la vaina nerviosa periférica localizado excéntricamente del nervio normal.
Aparece en nervios de las superficies flexoras de las extremidad superior o inferior.
Pueden presentar áreas de degeneración quística,
hemorragia,
necrosis.
En RM señal similar al músculo en T1 e hiperintenso en T2,
con realce difuso característico.
(La heterogeneidad del tumor variará en función de los componenetes de necrosis,
hemorragia..) (fig 14)
LESIONES SIMILARES A TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS (PESUDOTUMORES):
N.
Morton: Lesiones benignas no tumorales originadas a partir de la fibrosis y degeneración de un nervio plantar.
Marcado predominio femenino (18:1).
Generalmente en el 2º o el 3er espacio interdigital.
Generalemente se manifiesta como una sensibilidad focal sin masa palpable,
como un dolor quemante..
En la eco aparece como masa ovoidea heterogéneamente hipoecoica; signo de Mulder positivo.(fig15 a)
En RM lo vemos como una masa plantar en el espacio intermetatarsiano,
iso-hipointensa en T1 e hipo en T2; pudiendo realzar de forma variable.
(fig 15 b,c)
Ganglión: No son verdaderos tumores.
Se diferencian de los quistes sinoviales en que estos tienen un revestimiento sinovial y los gangliones presentan una cápsula con células en huso.
Son lesiones muy frecuentes,
asintomáticos.
Suelen localizarse en las manos,
muñecas o tobillos.
En eco son lesiones hipoecogénicas.
En RM lo vemos como masas bien defidas redondeadas u ovoideas,
isointensas en T1 e hiperintensas en T2,
sin captación de contraste (a veces la cápsula).
(fig 16)
Quiste Baker:
Lesión muy frecuente y con localización característica en hueco poplíteo,
entre el semimembranoso y gemelo interno.
En eco lo vemos como lesión lobulada anecoica.
(fig 17)
Si presenta signos de complicación (hemorragia,
infección) tendrá focos hiperecogenicos,
septos variables.
(fig 18)
Hematomas:
Los hematomas pueden ocurrir en pacientes qe han sufrido un traumatismo previo,
sobre todo si estan en tratamiento anticoagulante o con problemas de la coagulación.
La equímosis podría verse en el examen clínico.
Dependiendo de tiempo de evolución tiene distinta apariencia.
En TC en fase aguda son hiperdensos (fig 19) y en crónica iso-hipodensos.
EN RM:
Fase aguda: son iso o hipointenso en T1 y T2.
Fase subaguda (1-3 meses): son hiperintensos en T1 y T2.
La hiperintensidad en T1 se atribuye al contenido en metahemoglobina que aparece inicialmente en la periferia.
Fase crónica: Hiperintensos en T1 y T2 con fino anillo hipointenso debido a tejido fibroso de colágeno o a hemosiderina.
(fig 20)
Si los hematomas no se resuelven adecuadamente pueden presentar una calcificación periférica.
Abscesos/ infección de partes blandas:
Masas de tejido blandos de densidad líquida con/sin gas,
con realce de la pared.
A veces acompañados miositis.
RM : disminución de la señal en T1 y aumento señal en T2.
(fig 21)
Dermatomiositis:
Esta enfermedad del tejido conectivo puede afectar a los tejidos blandos en forma de edema muscular,
calcificación y atrofia grasa.
Afecta a múltiples músculos,
generalmente de forma simétrica bilateral.
(fig 22)