Las fÃstulas perianales son una patologÃa que si bien es relativamente infrecuente,
causan importante morbilidad y,
en ocasiones,
reiteradas intervenciones quirúrgicas.
La RM permite evaluar preoperatoriamente el trayecto fistuloso,
sus orificios interno (canal anal) y externo (piel del periné) y sus relaciones con el aparato esfinteriano y el suelo pélvico,
ofreciendo importante información al cirujano para planificar el mejor tratamiento quirúrgico.
Asimismo permite valorar la existencia de trayectos secundarios y complicaciones como abscesos.
Para ello,
es necesario conocer el adecuado protocolo de estudio,
la anatomÃa del canal anal y del aparato esfinteriano y las relaciones con el diafragma pélvico,
ya que de ello va a depender la clasificación y el tratamiento quirúrgico de los trayectos fistulosos.
*El protocolo de estudio usado en nuestro centro consiste en:
-secuencias FRSE potenciadas en T2 en plano sagital y axial a pelvis
-secuencias FRSE potenciadas en T2 de alta resolución sin y con supresión grasa en planos axial y coronal al canal anal
-secuencias potencias en difusión con valores de b: 0 y 1000 en pelvis
-secuencias GR T1 con supresión grasa en planos axial y coronal al canal anal tras contraste intravenoso
Las secuencias T2 con supresión grasa son importantes para detectar trayectos fistulosos activos y abscesos,
ya que la alta señal de la grasa podrÃa ocultarlos.
En las imágenes potenciadas en T2 con supresión grasa el lÃquido,
pus y tejido de granulación se ven como áreas de alta intensidad de señal.
*AnatomÃa del canal anal (figura 1):
El canal anal es una estructura cilÃndrica rodeada por dos capas músculares,
el esfÃnter interno y el esfÃnter externo.
-El esfÃnter interno está formado por músculo liso y su contracción es involuntaria.
-El esfÃnter externo está compuesto por músculo estriado.
Se une proximalmente con el músculo puborrectal y luego se une con el elevador del ano.
El esfÃnter externo es el responsable de la continencia fecal.
Los dos infÃnteres están separados por el espacio interesfinteriano.
*Clasificación de las fÃstulas:
Para caracterizar una fÃstula es esencial describir el punto de origen en el canal anal y el trayecto con respecto a la anatomÃa pélvica.
Para localizar el punto de origen y describir la dirección de la fÃstula se usa el esquema del "reloj anal", localizando el periné anterior a las 12.
Es fundamental la relación del trayecto de la fÃstula con los músculos del esfÃnter anal ya que de ello también va a depender la continencia fecal después de la cirugÃa (sobre todo músculo esfinter exteno y puborrectal).
Hay dos sistemas de clasificación:
- Clasificación de Parks,
clásica y basada en los hallazgos quirúrgicos (plano coronal).
Se basa en la relación del trayecto fistuloso con los esfÃnteres anales externo e interno y el músculo elevador del ano y la localización de los orificios interno y externo de la fÃstula (figura 1).
- Clasificación del Hopital Universitario Saint Jame's,
propuesta por radiólogos como adaptación de la de Parks y basada en los hallazgos de imagen por RM en plano axial y coronal.
Incluye la evaluación del trayecto primario y de trayectos secundarios y abscesos.
La clasificación de Saint Jame's distingue 5 grados:
-Grado 1.
FÃstula interesfinteriana lineal simple (figuras 2 y 3):
La fÃstula se extiende desde el canal anal a través del espacio interesfinteriano hasta llegar a la piel del periné.
No se observan trayectos secundarios o abscesos en el espacio interesfinteriano ni en la fosa isquiorrectal o isquioanal.
El trayecto fistuloso se observa en el espacio interesfinteriano y está confinado por el esfÃnter externo.
-Grado 2.
FÃstula interesfinteriana con absceso o tracto secundario
El trayecto primario y el secundario o absceso se encuentran en el espacio interesfinteriano.
Están confinadas por el esfÃnter externo,
que nunca es atravesado
Las extensiones y los abscesos pueden ser del tipo "herradura" cruzando la lÃnea meida o puede ramificarse en el lado interesfinteriano homolateral
-Grado 3.
FÃstula transesfinteriana (figura 4)
La fÃstula atraviesa dos capas del complejo esfinteriano (esfÃnter interno y externo) y toma un curso descendente a través de la fosa isquiorrectal e isquioanal antes de llegar a la piel del periné.
Puede provocar cambios inflamatorios en la grasa de las fosas isquiorrectal e isquioanal aunque no existen trayectos secundarios o abscesos
Este tipo de fÃstulas se distingue por la localización del punto de entrada en el tercio medio del canal anal,
a nivel de la lÃnea dentada.
-Grado 4.
FÃstula transesfinteriana con trayecto secundario o absceso en la fosa isquiorrectal o isquioanal (figuras 5,
6 y 7)
La fÃstula atraviesa el esfÃnter externo para llegar a la fosa isquiorrectal o isquioanal donde se complica con un trayecto secundario o absceso
-Grado 5.
Enfermedad supraelevatoria o transelevatoria (figura 8)
La fÃstula se extiende por encima del punto de inserción del músculo elevador del ano.
Al igual que en la clasificación de Parks (que las llama supraesfinterianas o extraesfinterianas) ,
éstas fÃstulas se extienden hacia arriba a través del plano interesfinteriano,
pasan por encima de los músculos elevadores del ano y puborrectal y a continuación descienden a través de las fosas isquiorrectal e isquioanal para llegar a piel.
En la enfermedad transelevatoria el trayecto fistuloso se extiende directamente desde su origen en pelvis a la piel perineal a través de las fosas isquiorrectal e isquioanal sin participación del canal anal