INTRODUCCIÓN
Se pretende revisar la patología que afecta a los senos paranasales,
para lo cual se revisará brevemente su anatomía,
patología inflamatoria y neoplásica.
1.- ANATOMÍA
Los senos paranasales (Fig.
1,
2,
3 y 4) están formados por los senos frontal,
esfenoidal,
maxilares (2) y etmoidales (3-18 celdillas a cada lado divididas en grupo anterior y posterior por la lamela). La cavidad nasal es un triángulo separado en la mitad por el septo nasal (parte anterior cartilaginosa y posterior ósea).
En su interior se encuentran los cornetes superior,
medio e inferior. Los senos drenan hacia los meatos,
así las celdillas posteriores etmoidales y el receso esfenoetmoidal drenan en el meato superior , el meato medio recibe el drenaje de las celdillas etmoidales anteriores,
senos frontal y maxilar (complejo osteomeatal.
Fig.5) y el meato inferior recibe el drenaje del conducto nasolacrimal.
Las conchas bullosas (Fig.
6) suponen la neumatización de un cornete,
el más frecuente,
el medio.
Es importante identificarlas,
dado que a la exploración física pueden ser confundidas con pólipos.
2.- PATOLOGÍA INFLAMATORIA
SINUSITIS AGUDA
Una infección del tracto respiratorio superior al producir edema mucoso,
condiciona obstrucción al drenaje normal de las secreciones nasosinusales,
que si se infectan,
ocasionarán una sinusitis aguda,
siendo sus síntomas congestión nasal,
secreciones purulentas,
dolor de cabeza,
opresión facial,
fiebre,
edema y eritema facial...
Algunas variantes anatómicas al dificultar el drenaje,
predisponen al desarrollo de sinusitis.
Otros factores predisponentes son la fibrosis quística,
alergias,
inmunodeficiencias...
Las pruebas de imagen no están indicadas en un catarro o si el diagnóstico clínico de sinusitis es claro.
En el TC de senos se sospecha sinusitis ante la presencia de un nivel hidroaéreo con secreciones entremezcladas con pequeñas burbujas aéreas.
Se han descrito cinco patrones: infundibular (Fig 7.),
de la unidadosteomeatal,
del receso esfenoetmoidal (Fig 8),
poliposis sinonasal (Fig.
9) y esporádica (no clasificable) .
Entre las complicaciones se encuentran: celulitis orbitaria (Fig.
10) (con absceso subperióstico),
extensión intracraneal (con empiema epidural o subdural),
trombosis venosa (seno cavernoso,
seno sagital superior...)
SINUSITIS CRÓNICA
Se sospecha ante la presencia de engrosamiento mucoso y ocupación por material de partes blandas de senos.
También suele asociar engrosamiento y esclerosis de la pared ósea del seno .
El tamaño del seno puede estar disminuido (Fig.
11).
SINUSITIS FÚNGICA
Se distinguen dos tipos: invasiva (aguda,
crónica y crónica granulomatosa) y no invasiva (sinusitis fúngica alérgica y micetoma).
SINUSITIS FÚNGICA ALÉRGICA
Aparece en pacientes inmunocompetentes a consecuencia de una reacción de hipersensibilidad a un hongo.
Se manifiesta clínicamente como sinusitis crónica frecuentemente en paciente atópico.
Generalmente afecta a múltiples senos que en la TC se muestran ocupados por material de alta densidad,
a veces con calcificaciones,
que expanden y adelgazan las paredes,
incluso pueden erosionarlas (Fig.
12).
En la RM,
su intensidad de señal depende del contenido en agua,
proteinas y hongos.
Tras la administración de contraste se produce realce periférico de la mucosa.
SINUSITIS FÚNGICA INVASIVA
Sucede en pacientes inmunocomprometidos (DM mal controlada...).
En TC se observa opacificación de un seno,
engrosamiento mucoso e infiltración en partes blandas adyacentes.
Puede existir destrucción ósea agresiva con extensión intracraneal u orbitaria; aunque también se ha descrito diseminación hemática sin que existan erosiones óseas.
En MR su señal es variable pero suele ser baja en T1 y T2 por la presencia de hongos.
La TC valora mejor la destrucción ósea y la RM la posible extensión hacia senos cavernosos (engrosamiento de partes blandas,
trombosis),
órbita( cambios inflamatorios en la grasa orbitaria,
musculatura extraocular ,
proptosis),
intracraneal (realce leptomeníngeo,
cerebritis,
granulomas,
abscesos).
El estudio angiográfico puede mostrar,
estrechamiento,
disección,
trombosis,
aneurismas.
2.- OTROS
RINOLITO
Es un cuerpo extraño mineralizado en la cavidad nasal.
Pueden aumentar de tamaño con el tiempo y causar obstrucción nasal (Fig.
13)
PÓLIPO ANTROCOANAL (= DE KILLIAN)
Es un pólipo con forma en reloj que arena que asienta en el seno maxilar y se extiende a fosas nasales a través del infundíbulo,
distendiéndolo (Fig.
14). Si es muy grande puede alcanzar nasofaringe.
El tratamiento de elección es la resección completa para evitar recurrencias.
MUCOCELE
En esta entidad un seno se encuentra expandido y relleno de moco rodeado por epitelio.
Los senos paranasales más frecuentemente afectados son el frontal y etmoidal anterior (>90%) debido a la obstrucción de pequeños orificios y meatos por cambios inflamatorios crónicos.
Globalmente,
por orden de frecuencia: frontal (60-65%) > etmoidal (25%) > maxilar (5-10%) > esfenoidal (2-5%).
En las pruebas de imagen,
las paredes del seno se encuentran adelgazadas o incluso ausentes.
Su señal o densidad depende del tiempo de evolución y contenido proteináceo,
así su señal sigue a la del agua (T1 bajo T2 alto) si es agudo, o muestra señal de contenido en proteinas elevado (T1 alto ,
T2 bajo) por fenómenos de deshidratación, en caso de más tiempo de evolución (Fig.
15 y 16). Finalmente puede observarse un seno sin señal en todas las secuencias como si estuviera correctamente aireado.
DISPLASIA FIBROSA
En la displasia fibrosa,
el hueso se encuentra expandido y la médula ósea sustituida por tejido fibroóseo que da una apariencia de vidrio deslustrado en la TC (con realce variable).
En RM su señal depende del contenido fibroso (si escaso baja señal T2,
en caso de mayor contenido,
la señal es moderada a elevada T2).
En T1 presenta un reborde cortical hipointenso y realce tras contraste.
Suele afectar a menores de 30 años y su localización en orden de frecuencia es maxilar> mandíbula>hueso frontal > etmoidal > esfenoidal > temporal.
OSTEOMA
Es un tumor formador de hueso maduro de bordes bien definidos y lento crecimiento.
Surge de la pared de un seno hacia el cual protruye.
Las localizaciones más frecuentes son los senos frontal y etmoidal.
Suelen ser un hallazgo incidental,
aunque si obstruyen el drenaje del seno,
pueden condicionar sinusitis o mucocele.
En la TC son masas con alta densidad que a veces pueden contener áreas de partes blandas y en RM baja señal difusa.
(Fig 17)
ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL
Es un tumor vascular benigno pero agresivo que afecta exclusivamente a varones adolescentes.
Se origina en la pared posterior de la cavidad nasal,
en el foramen esfenopalatino y de ahí puede extenderse hacia la cavidad nasal,
nasofaringe ,
fosa pterigopalatina (precozmente) ,
espacio masticador,
senos maxilar,
esfenoidal,
etmiodal,
seno cavernoso y fosa craneal media a través del canal vidiano.
En las pruebas de imagen se visualiza una masa con realce intenso que produce remodelación e incluso destrucción ósea y arqueamiento de la pared posterior del seno maxilar.
En MR pueden existir vacíos de señal que representan vasos aumentados.
Se nutre tanto de ACE como ACI,
que suele implicar extensión intracraneal,
ipsi y contralateral.
HEMANGIOMA NASOSINUSAL
Masa de partes blandas que surge del septo anterior o cornetes.
Suele tener márgenes bien definidos y lobulados.
Tras la administración de contraste realza de forma intensa.
Puede erosionar el hueso o remodelarlo.
También desplaza el tabique nasal o cornetes.
En T1 es hipo y en T2 hiperintenso (Figs.
18 y 19).
PAPILOMA INVERTIDO
Es un tumor epitelial benigno que debe su nombre al patrón de crecimiento endofítico,
por lo que el epitelio se encuentra subyacente al estroma.
Se asocia al carcinoma escamoso en 10-20%,
así que ante la presencia de signos de agresividad (destrucción cortical,
necrosis),
se debe sospechar carcinoma epidermoide sincrónico.
La resección quirúrgica completa es crucial para reducir el número de recidivas.
En imagen se aprecia una masa de partes blandas que asienta en la pared lateral de las fosas nasales a nivel del meato medio con o sin extensión hacia el seno maxilar.
Cuando la masa adquiere tamaño obstructivo,
condiciona patrón de sinusitis de la unidad osteomeatal.
Tras la administración de contraste,
se aprecia realce cerebriforme,
alternando capas hipo e hiperintensas.
(Figs.
20 y 21).
3.- NEOPLASIAS MALIGNAS NASOSINUSALES
Dado que los síntomas son inespecíficos y similares a una sinusitis crónica,
suelen diagnosticarse en un estadio avanzado.
Las metástasis ganglionares son infrecuentes al diagnóstico,
pero sí en las recurrencias (Fig.
26). Los signos sospechosos de malignidad son destrucción ósea,
invasión local o extensión intracraneal.
El papel de las pruebas de imagen en las neoplasias sinonasales (al igual que en los tumores de cabeza y cuello) es el estadiaje (Fig 22).
Se incluyen entre los tumores más frecuentes:
Carcinoma epidermoide o escamoso (el más frecuente)
Origen glandular: adenocarcinoma,
carcinoma mucoepidermoide,
carcinoma adenoide quístico,
Estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio
Carcinoma indiferenciado nasosinusal
Melanoma (Figs.
27,
28 y 29).
Linfoma
En el estadiaje de un tumor hay que determinar la localización del tumor,
su tamaño y describir la extensión local,
en profundidad,si existe infiltración ósea (a la médula ósea) o afectación intracraneal.
También hay que fijarse en las adenopatías regionales típicas de drenaje.
En un estudio postratamiento es conveniente disponer del estudio pretratamiento y la información clínica del origen del tumor,
estadío y tratamiento.
Detectar cambios postquirúrgicos,
efectos de la radiación,
buscar tumor residual/recurrencia en el sitio de origen tumoral,
buscar adenopatías cervicales y también otro primario.
CARCINOMA EPIDERMOIDE=ESCAMOSO (Figs 23,24,25 y 26)
Como se ha referido,
se debe sospechar malignidad ante una masa de partes blandas con invasión y destrucción de las paredes del seno.
La localización más frecuente del carcinoma epidermoide es el seno maxilar (85%) seguido del etmoides,
seno frontal/esfenoidal.
La RM es capaz de diferenciar entre masa tumoral y secreciones retenidas por la obstrucción que condiciona el propio tumor.
Las vías de extensión son:
medial: hacia la cavidad nasal,
celdillas etmoidales
anterior: al tejido celular subcutáneo de la mejilla
Posterior: almohadilla grasa retroantral,
fosa pterigopalatina y espacio masticador
lateral: malar y tejido subcutáneo
superior: a la órbita o bien a través del suelo orbitario o a través de la fosa pterigopalatina y de la fisura orbitaria
Diseminación perineural: nervio orbario inferior o fosa pterigopalatina al V2 en el agujero redondo y de ahí al seno cavernoso.