El aumento de la prevalencia de la patología nodular tiroidea,
en gran parte debido a la detección incidental efectuada por las diferentes técnicas de imagen,
nos lleva a intentar evaluar su manejo para determinar en cuales ha de realizarse punción y en cuales ha de realizarse seguimiento.
Son muchas las guías de manejo clínico que se han postulado.
Revisamos la clasificación TIRADS propuesta por el grupo multidisciplinar de la la Doctora Eleonora Horvarth a similitud del Programa BIRADS utilizado en la mama clasificando los diferentes grupos,
como Tirads 1: Hallazgos negativos,
examen normal.
Tirads 2 : Hallazgos benignos 0% de malignidad ; Tirads 3 hallazgos probablemente benignos < 5% de malignidad.
Tirads 4 Hallazgos probablemente malignos Malignidad entre 5 - 80 % .
Tirads 5 hallazgos probablemente malignos malignidad > 80 % Tirads 6 malignidad 100 % confirmada por punción.
GRUPO TIRADS 1
Estudio ecográfico negartivo,
examen normal.
Fig !.
GRUPO TIRADS 2
Significa hallazgos benignos (0% de malignidad) como por ejemplo: tiroiditis de Hashimoto; tiroiditis de De Quervain típico; enfermedad de Graves; quistes coloideos (patrón 1 y 2); nódulo totalmente calcificado; nódulo coloideo remanente fibroso con exámenes previos que avalen la preexistencia de un quiste a mismo nivel.
(Figs 2 y 3)
GRUPO TIRADS 3
Hallazgos probablemente benignos,
deberían tener menos de 5% de malignidad,
lo que autoriza un seguimiento ecográfico.
Solo se hará punción en caso de ansiedad o en presencia de factores de riesgo,
como antecedentes familiares,
irradiación externa del cuello,
hombre,
edad > 45 años etc.
En este gupo ise incluirían :- nódulos coloideos característicos (patrón 1,
2 y 3) - pseudo-nódulos típicos de la tiroiditis de Hashimoto- nódulos coloideos mixtos,
de hasta 2-3 cm.
Por encima de este tamaño,
se puede optar por PAAF (no por sospecha,
simplemente para confirmar benignidad y de este modo facilitar la posición del médico tratante frente a la angustia de su paciente…).
( figs 4 y 5 )
GRUPO TIRADS 4
Lesiones con probabilidad de malignidad de mayor rango,
de 5% hasta un 80-90%,
por lo tanto,
la recomendación es de punción .
Aquí se incluirían- nódulos sólidos hipoecogénicos en general;- todos los nódulos encapsulados,
de patrón neoplásico; -nódulos conteniendo calcificaciones (microcalcificaciones y gruesas calcificaciones)- nódulos mixtos,
de tipo coloideo de más de 2-3 cm (confirmar su benignidad)- nódulo hipoecogénico en el lecho operatorio post-tiroidectomía por cáncer - adenopatía sospechosa,
nódulo ipsilateral
Es optativo subdividir en categorías 4 A y 4B,
indicando menor o mayor probabilidad de malignidad.
(figs 6,
7,
8 )
GRUPO TIRADS 5
Lesiones con fuerte probabilidad de corresponder a un cáncer (>80%),
la punción es indispensable.
Aquí podemos incluir:
- nódulos con patrones malignos (Tipo A,
B,
C )
- nódulo + metástasis ganglionar ipsi-lateral ( figs 9,10,
11 y 12)
GRUPO TIRADS 6
Esta categoría - al igual que en el sistema BI-RADS - está reservado para nódulos malignos,
confirmados por punción (malignidad: 100%).
De esta manera,
mientras nose operan (ej.
ecografía de estadificación,
recidiva de cáncer conocido en seguimiento con US) se distinguen para evitar su contabilización repetitiva en la base de datos cada vez,
como un nuevo cáncer.
Tambien se considera el sistema Tirads propuesto por
Kwak y cols.
de la Universidad Yonsei de Seúl en que considera 5 signos ecográficos asociados con malignidad cuales son:
-componente sólido, hipoecogenicidad marcada, márgenes microlobulados o irregulares, microcalcificaciones y forma "más alta que ancha".
Los autores proponen una clasificación similar en la que:
- de 1 a 4 signos sería considerada TIRADS 4
- 5 signos sería equivalente a un TIRADS 5.
En la práctica lo que los distintos autores en general afirman es que la presencia de cualquier signo de malignidad debe implicar la punción del nódulo
Pero la principal contribución consiste en afirmar que,
en ausencia de estos signos,
se puede obviar la punción tiroidea. disminuyendo así estrés,
gastos e intervenciones quirúrgicas innecesarias con los riesgos que esto conlleva.