INTRODUCCIÓN
El uso generalizado de la Tomografia Computarizada con Detectores Múltiples (TCMD) ha aumentado la frecuencia de detección de nódulos pulmonares sólidos no calcificados de pequeño tamaño (< 1 cm).
Estos nódulos en su mayoría no son visibles en la radiografía de tórax y no producen síntomas.
Debido al pequeño tamaño de estos nódulos su caracterización tisular es compleja y el manejo diagnóstico suele depender del contexto clínico (p.ej.
edad del paciente,
historia personal de tabaquismo,
antecedentes de neoplasia maligna,
etc.),
la presencia de otros hallazgos en TC y las opciones terapéuticas disponibles.
En pacientes sanos la detección de nódulos sólidos no calcificados de pequeño tamaño suele conducir al establecimiento de controles periódicos con TC torácica de 2 años de duración,
considerándose benignos los nódulos que al final de ese periodo no muestran cambios en su tamaño que indiquen progresión.
En pacientes con mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón o ya con neoplasia conocida y sospecha de metástasis pulmonares se intentan caracterizar estos nódulos empleando diversas técnicas (PET-CT y biopsia principalmente).
La detección de metástasis pulmonares puede suponer un mayor estadio tumoral,
la modificación del tratamiento con exclusión de terapias curativas y un peor pronóstico,
por lo que la caracterización tisular suele ser imprescindible.
Los ganglios intrapulmonares son un tipo frecuente y poco conocido de nódulos pulmonares que con frecuencia presentan unas características morfológicas típicas por TC que suelen permitir su caracterización.
El objetivo de este trabajo es revisar los criterios por imagen que permiten la diferenciación de los ganglios intrapulmonares de otros nódulos pulmonares y presentar diversos aspectos generales sobre ellos para una mejor comprensión de los hallazgos.
DIFERENCIAS BASICAS ENTRE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PERIBRONQUIALES Y LOS INTRAPULMONARES
Los ganglios linfáticos pulmonares se clasifican en ganglios peribronquiales y ganglios intrapulmonares.
Los ganglios linfáticos peribronquiales se localizan en el intersticio central rodeando a los bronquios.
Son numerosos en los hilios pulmonares y disminuyen progresivamente en frecuencia y tamaño a medida que se alejan de los hilios y se extienden a lo largo del árbol traqueobronquial.
Los ganglios peribronquiales más periféricos se localizan alrededor de los bronquios de cuarto orden.
Son idénticos histológicamente a los ganglios sistémicos,
muestran cápsula,
hilio,
senos y centros germinales.
Los ganglios peribronquiales son importantes en el estadiaje ganglionar del cáncer de pulmón ya que son una de sus vías de diseminación.
Constituyen las estaciones ganglionares 10 (ganglios hiliares),
11 (interlobares),
12 (lobares),
13 (segmentarios) y 14 (subsegmentarios) del TNM 7ª Edición (2009).
Los ganglios linfáticos intrapulmonares por el contrario son nódulos circunscritos de tejido linfoide,
que pueden estar o no encapsulados y que con frecuencia no muestran centros germinales.
Se localizan en el espacio intersticial periférico inmediatamente por debajo de la pleura visceral,
en la confluencia de los septos interlobulillares con la pleura visceral y en los septos interlobulillares próximos a la superficie pulmonar.
La mayoría de los ganglios intrapulmonares se consideran nódulos adquiridos de tejido linfoide altamente organizado que se forman a lo largo de las rutas de drenaje linfático interlobulillar.
Las metástasis a ganglios intrapulmonares son excepcionales y los hallazgos morfológicos por TC difieren significativamente de los del ganglio intrapulmonar normal.
ORIGEN
Se desconoce si lo ganglios intrapulmonares son adquiridos o congénitos.
La hipótesis más aceptada actualmente es que la mayoría de estos ganglios son adquiridos y se desarrollan a partir de tejido linfoide intrapulmonar estimulado por la inhalación y deposición de polvo mineral.
La antracosis por inhalación de humo de tabaco y/o la presencia de cristales de silice o silicatos por exposición ambiental o laboral son hallazgos constantes en el estudio histológico de estos ganglios.
La antracosilicosis,
la edad avanzada de los pacientes y la ausencia de cápsula fibrosa en muchos de los casos apoya el origen adquirido de estos ganglios.
La obstrucción linfática por cristales de sílice con el acúmulo distal de linfocitos e histiocitos también se considera un factor predisponente.
PREVALENCIA
Se desconoce la prevalencia de los ganglios linfáticos intrapulmonares en la población general y la mayoría de datos disponibles se basan en grupos poblacionales concretos.
Trapnell estableció una prevalencia general del 7% realizando estudios radiográficos de pulmones tras la inyección de contraste en vasos linfáticos pleurales pulmonares procedentes de 92 autopsias.
Kunitoh publica una prevalencia del 12% sobre los nódulos de 53 pacientes con cáncer de pulmón con nódulos intrapulmonares distintos del tumor primario estudiados con TC.
Yokomise estudia 26 pacientes con nódulos pulmonares periféricos de <10 mm visualizados en TC y demuestra que el 46,2% son gangios intrapulmonares.
Bankoff publicó una prevalencia de ganglios intrapulmonares del 18% entre los nódulos pulmonares detectados mediante TC que cumplían con las características histológicas para su diagnóstico.
Honma en el estudio más amplio realizado sobre una serie autópsica de 2337 mineros sudafricanos determinó una prevalencia de 3,7% (el 10,6% de casos tenían ganglios intrapulmonares múltiples).
Con mayor frecuencia son únicos,
aunque pueden ser múltiples localizándose en un solo lóbulo o en varios.
LA CLAVE PARA SU CARACTERIZACIÓN ES SU LOCALIZACIÓN
La localización típica de los ganglios intrapulmonares en el espacio intersticial periférico es la clave para su caracterización y también explica su morfología.
Los podemos encontrar en tres localizaciones: en los septos interlobulillares (a <20 mm de la pleura visceral),
en la intersección entre los septos y el tejido intersticial subpleural y en el propio tejido intersticial subpleural.
No hay ganglios dentro del lobulillo pulmonar secundario.
Estas localizaciones también explican su peculiar morfología.
Al tener que adaptarse a los espacios referidos adoptan un morfología poligonal y aplanada (Fig. 1) ,
si bien pueden sufrir cambios inflamatorios que producen una morfología más ovalada o redondeada (Fig. 2) .
Cuando se localizan en los septos interlobulillares y no están aumentados de tamaño,
aparecen en la reconstrucción axial como nódulos poligonales o redondeados,
mientras que en la reconstrucción sagital o coronal se muestran como estructuras aplanadas.
Cuando se localizan en el espacio subpleural son de muy difícil visualización y tipificación,
excepto cuando están adyacentes a una cisura (nódulos pericisurales),
como en el caso anterior se identifican con mucha claridad en las reconstrucciones sagitales y también muestran una morfología aplanada.
CARACTERÍSTICAS DE LOS GANGLIOS INTRAPULMONARES EN TC
Para una correcta caracterización de los ganglios intrapulmonares suele ser de mucha utilidad realizar reconstrucciones multiplanares,
la obtención de imágenes axiales de 1 mm grosor permiten realizar reconstrucciones de intensidad media con grosores de corte de 1-3 mm que facilitan el reconocimiento de estos nódulos y su caracterización.
Las características típicas de los ganglios intrapulmonares y que permiten diferenciarlos de otros nódulos mediante TC son:
1) Nódulos sólidos bien definidos,
homogéneos,
no calcificados. Raramente se han descrito también casos con densidad en “vidrio deslustrado” atribuible a volumen parcial cuando los estudios se han realizado con cortes de espesor de 3 mm o más.
2) Generalmente tienen un tamaño <12-15 mm. La mayoría de los nódulos pulmonares de pequeño tamaño (<10 mm) son benignos.
A menor tamaño hay menor probabilidad de que sea maligno,
<1% de los nódulos muy pequeños (<5 mm) son malignos.
Habitualmente estos nódulos de pequeño tamaño se mantienen estables en el tiempo o pueden disminuir de tamaño,
siendo el crecimiento un factor que debe alertarnos.
La ausencia de crecimiento en 2 años en nódulos pulmonares sólidos no calcificados se considera sinónimo de benignidad.
Aunque la presencia de crecimiento en un control evolutivo no descarta que pueda tratarse de un ganglio intrapulmonar (se ha demostrado que un crecimiento <400 días no es criterio de malignidad),
la confirmación de crecimiento en un periodo corto de tiempo (doblar el tamaño en menos de 150 días) es un parámetro que obliga a establecer una confirmación histopatológica ya que sugiere malignidad.
3) Morfología poligonal o angular. Se considera un hallazgo relevante.
Este tipo de morfología es debida a que el ganglio intrapulmonar se localiza en la periferia del lobulillo secundario y cercano a la pleura.
La presencia de estas estructuras lineales adyacentes,
delimitan sus bordes y les confieren la típica morfología poligonal o angular con mayor frecuencia que otro tipo de bordes como pueden ser los redondeados u ovales.
La TC con cortes finos permite una mejor identificación de esta característica que mediante el TC convencional.
Los nódulos metastásicos o malignos localizados en estos mismos espacios son con mayor frecuencia redondeados u ovales,
ya que pueden comprimir o infiltrar estas estructuras y crecer hacia el parénquima pulmonar adyacente.
4) Localización por debajo del plano de la carina traqueal. Aunque se ha descrito como típica su localización por debajo del nivel de la carina en lóbulos inferiores (Fig. 1,
Fig. 2,
Fig. 3,
Fig. 4 y Fig. 5),
lóbulo medio (Fig. 6) y língula,
también pueden encontrarse en lóbulos superiores aunque con menor frecuencia (Fig. 7).
5) Suelen ser únicos aunque también pueden ser múltiples. Aproximadamente en 2/3 de los casos,
los ganglios intrapulmonares son únicos.
En el 1/3 restante puede haber 2 o más ganglios en el mismo lóbulo o en lóbulos diferentes ( Fig. 8, Fig. 9 y Fig. 10).
6) Localización <20 mm de la pleura visceral o cisuras. La gran mayoría de los ganglios intrapulmonares se localizan a <20 mm de la pleura visceral o en contacto con las cisuras (pericisurales) (Fig. 11,
Fig. 12,
Fig. 13,
Fig. 14 y Fig. 15).
Es frecuente y típico encontrarlos en las zonas de unión de lobulillos pulmonares adyacentes o entre lobulillos pulmonares y pleura,
ya que son zonas de convergencia de vasos linfáticos.
7) Opacidades lineales en contigüidad con la pleura. Se corresponden tanto con septos interlobulillares normales como con septos interlobulillares engrosados con canales linfáticos ectásicos (Fig. 1,
Fig. 2,
Fig. 3,
Fig. 5,
Fig. 6,
Fig. 7) .
Además de a la pleura,
estos septos pueden extenderse desde el ganglio hacia una cisura o una vena pulmonar.
Cuando el ganglio está adyacente a la pleura,
pueden observarse una o más de estas opacidades lineales que se continúan con la misma,
aunque si el ganglio está separado de la pleura se aprecian tres o más con al menos una que conecta con ella.
La importancia de la identificación de estos septos engrosados en los cortes finos de TC es fundamental,
ya que se trata del dato más característico y que mejor permite diferenciar los ganglios intrapulmonares de otros nódulos como las metástasis,
ya que estos septos engrosados se deben a la característica localización periférica de los ganglios intrapulmonares.
La ausencia de septo disminuye la capacidad de la TC para la caracterización de los ganglios intrapulmonares (Fig. 4 y Fig. 16).