Hemos establecido un mapa de riesgos,
analizando los fallos y riesgos en nuestra Unidad de Gestión Clínica de Radiología (UGRX) y valorando sus efectos en el proceso.
Este análisis se conoce como análisis modal de fallos y efectos (AMFE) Fig 1.y supone la identificación de los riesgos en la UGCRX y sus consecuencias.
Hemos desarrollado en la UGCRX una comisión multidisciplinar encargada de seguridad de pacientes.
Dicha comisión se compone del siguiente personal: -3 FEA de radiodiagnóstico,
uno de ellos uno con funciones de coordinación ,-2 TER,
-1 enfermero,
-1 administrativo y - 1 celador.
Dicha comisión ha sido la encargada de analizar la situación y contexto en la UGCRX mediante las siguientes herramientas:
I.Sistema de notificación de incidentes y eventos adversos vía portal de información del hospital.
Instauramos en colaboración con el Servicio de Sistemas de Informacion de nuestro Hospital con fecha 1 de Abril de 2011 una hoja de notificación de incidentes y eventos adversos a través del portal de información del hospital mediante el acceso al programa Mainake de citación.
Esta hoja es accesible desde cualquier PC del hospital conectado a la red,
para todo profesional que maneje datos del paciente en la UGCRX (ya sean TER,
FEA,
administrativos o enfermeros).Fig 2.
II.Reuniones quincenales del grupo encargado de seguridad de pacientes.
Utilizando una metodología cualitativa y basada en técnicas grupales, se han convocado reuniones cada 15 días en las que se ha trabajado en 2 líneas:
-un sistema de “lluvia de ideas” donde se han analizado los diferentes riesgos encontrados y sus posibles mejoras,
y
-un sistema de recogida de la información por parte de los profesionales del grupo de seguridad.
Mediante un cuestionario individual y anónimo se ha instado a cada categoría a aportar un análisis de los riesgos de la UGCRX desde el punto de vista de sus actividad laboral.
Los profesionales del grupo de seguridad se han encargado de recoger y procesar los datos expuestos por sus compañeros.Fig 3.
III.Mediante un diagrama en “ espina de pescado “ se ha realizado un análisis global de las causas de riesgo en los procesos que se realizan en la UGCRX y que van a ser objetos del AMFE.
En este apartado hemos incluido todos los procesos diagnósticos que se producen en el área de diagnóstico por imagen exceptuando el proceso de imagen en RM y Radiología vascular intervencionista por las características particulares de estas.
En nuestro mapa de riesgos hemos sub-clasificado los procesos que vamos a analizar de un modo general en los siguientes :
- Proceso radiología convencional que incluye toda la radiología simple que se realiza en las salas y radiología del telemando (urología y digestivo).
- Proceso radiólogía portátil que se refiere a estudios urgentes realizados con equipo de radiología portátil,
a pie del enfermo e incluye: -radiografía simple (fundamentalmente de tórax) en UCI,
observación,
recuperación postquirúrgica y sala de críticos y –radiología realizada en quirófanos .
- Proceso ecografía.También incluye la ecografía portátil con desplazamiento del ecógrafo (ecografía FAST en la sala de críticos y la ecografía en UCI y recuperación postquirúrgica).
- Proceso TC general. TC del aparato locomotor,
angioTC y TC intervencionista (biopsia de lesiones,
radiofrecuencia/microondas,
marcaje de drenaje de colecciones,
mieloTC,
ArtroTC).
Esta subclasificación puede ampliarse a posteriori en múltiples subprocesos que a la vez pueden ser objetos de análisis de los riesgos
A través de el tutorial de la Web de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad se ofrece una descripción detallada y un formato de base para realizar un procedimiento de diagramación en espina de pescado,
donde aportamos los diferentes diagramas de espina de pescado que se han realizado respecto a cada proceso.Fig 4,
5,
6 y 7
La gestión de los procesos mediante estos diagramas de pescado nos va a permitir organizar lo que hacemos,
medirlo y mejorarlo,
mediante un análisis detallado del proceso.
Se han identificado los posibles riesgos en los diferentes componentes del proceso.