Los colgajos basados en arterias perforantes han ganado popularidad en la cirugía reconstructiva,
siendo el colgajo DIEP de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda,
el más conocido para los radiólogos ya que en los centros en los que se practica es habitual que se soliciten Angio-TAC abdominales para el mapeo prequirúrgico de estas arterias.
La elección del colgajo pretende proporcionar grasa y piel con características similares al área anatómica que se va a reconstruir,
prescindiendo o no de la musculatura,
lo que minimiza la morbilidad.
Hay varios factores que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir la perforante óptima como son su calibre,
un trayecto intramuscular corto o septocutaneo,
sin llegar a travesar el músculo,
y una localizacón adecuada del pedículo vascular en relación al colgajo. Los vasos perforantes de curso totalmente extramuscular que únicamente perforan la fascia muscular son ideales porque su curso facilita la disección quirúrgica (figura 1).
TÉCNICAS DE IMAGEN
Los métodos más utilizados en la actualidad para el mapeo preoperatorio de los vasos perforantes son la ecografía portátil Doppler de mano,
la técnica Doppler color ,
el angioTAC y más recientemente la angioRM.
-La ecografía Doppler de mano ha estado en uso desde los primeros días de la microcirugía .
Es una técnica de bajo coste y se lleva a cabo por los propios cirujanos (figura 2) que estudian la señal sonora del pulso arterial para localizar las perforantes.
Sin embargo ,
la correlación entre el volumen sonoro de la señal y el diámetro de estos vasos perforantes es pobre y a menudo imprecisa y no proporciona ningún dato sobre el trayecto de la perforante porque la información se da como una señal acústica.
Cuando se usan técnicas en Doppler color se proporciona más información para identificar y localizar la perforante dominante,
y sus características de calibre y hemodinámicas,
siendo estudios que realizan los radiólogos.
Sin embargo,
también tiene algunas limitaciones ,
como es el excesivo tiempo de exploración,
la incomodidad para el paciente ya que a menudo deben permanecer en la misma posición durante casi una hora.
Además es una técnica explorador-dependiente y no proporciona imágenes anatómicas que muestran al cirujano la relación anatómica entre las arterias principales y sus ramas perforantes y otras estructuras a lo largo de su recorrido .
-El angioTAC ha demostrado ser muy fiable en el mapeo preoperatorio de perforantes con excelentes resultados ,
lo que reduce significativamente el tiempo quirúrgico y las complicaciones .
Proporciona imágenes anatómicas que son fáciles de interpretar y ofrece información sobre el calibre ,
la ubicación,
y el curso de cualquier vaso perforante en un corto período de tiempo además de imágenes multiplanares y 3D (figura 3).
Los principales inconvenientes son la radiación para el paciente con dosis efectivas aproximadas de 5,6 mSv y posibles reacciones alérgicas sistémicas al contraste intravenoso.
-La angioRM basada en secuencias 3D eco de gradiente FSPGR con adquisición en coronal presenta una ventaja fundamental respecto al angioTAC al no utilizar radiación ionizante,
tema importante en pacientes oncológicos que habitualmente se someten a múltiples TAC y PET-TAC de control.
Además el gadolinio presenta un 0,07% de reacciones alérgicas frente a un 3 % de reacciones al contraste yodado y no tiene riesgo de producir inducir insuficiencia renal.
Únicamente hay que ser cautos en pacientes con insuficiencia renal ya que el gadolinio potencialmente pueden inducir la fibrosis sistémica nefrogénica.
Al igual que el TAC también presenta capacidad de reconstrucción multiplanar y 3D y una resolución espacial suficiente para delimitar los trayectos intramusculares o septocutáneos de las arterias perforantes.
Se necesitan equipos de RM con gradientes elevados,
antenas phase array con múltiples elementos y secuencias optimizadas.
La secuencia utilizada es un eco de gradiente T1 FSPGR con adquisición en coronal,
TR y TE muy cortos,
minimizando el tiempo de adquisición y la pérdida de señal por el desfase intravoxel,
FA bajos (de 45º) y sincronización con la llegada del contrate mediante sistema de detección automática (figura 4).
Esta secuencia también aplica imagen en paralelo (ASSET).
Las dosis de contraste son de 0,2-0,3 mmol/kg inyectados a 2-3 ml/seg.
Para el estudio de miembros inferiores se realiza con movimiento automático de mesa.
En comparación con el angioTAC,
la angioRM es más cara,
no está disponible en todos los centros,
los tiempos de adquisición son más largos y aún se requiere administración de contraste iv.
Así mismo,
los cirujanos plásticos no están tan familiarizados con esta técnica de imagen como con el angioTAC por lo que las peticiones de estudios son minoritarias y los propios radiólogos desconocemos que se pueden aplicar secuencias de angioRM en estos pacientes.
Además de la angioRM con contraste se han llevado a cabo estudios con secuencias de angioRM sin contraste en mapeo preoperatorio del colgajo DIEP de epigástrica inferior profunda.
Algunas de las técnicas de angioRM sin contraste son ampliamente utilizadas en la práctica diaria como por ejemplo las secuencias TOF para estudios cerebrales pero en mapeo de perforantes sólo se encuentran en la literatura estudios publicados por Masiá J. et all acerca de la utilidad de la angio-RM sin contraste.
Nosotros en nuestro centro hemos comenzado a aplicar la secuencia INHANCE INFLOW IR de General Electric en 1,5T para el estudio de perforantes epigástricas,
glúteas,
en muslos y piernas con resultados aceptables.
Inhance Inflow IR es una secuencia basada en la secuencia FIESTA (eco de gradiente 3D SSFP balanced) que mantiene constante el valor de magnetización longitudinal y transversal aplicando series de pulsos de radiofrecuencia equidistantes.
La imagen resultante está potenciada en un cociente T2/T1,
lo que da a la sangre una alta intensidad de señal sin dependencia del flujo entrante en el vaso y pudiendo utilizar adquisiciones tridimensionales que permiten realizar estudios angiográficos con una alta relación señal/ruido.
Para conseguir una alta señal de forma exclusiva en arterias y suprimir la señal venosa,
la utilización de pulsos preparatorios previos IR,
resulta de gran utilidad.
Además necesita sincronización respiratoria.
Las principales ventajas de esta técnica son la alta relación señal/ruido y su breve tiempo de adquisición (4-5 minutos).
La principal limitación viene dada por la susceptibilidad a las heterogeneidades del campo magnético,
que condiciona,
a su vez,
la heterogeneidad en la saturación del fondo de la imagen y artefactos en la morfología y flujo de los vasos.
Esta secuencia lleva tiempo utilizándose en angioRM abdominal especialmente para el estudio de arterias renales con imágenes anatómicas de alta calidad (figura 5) en pacientes nefrópatas en los que es importante evitar el uso de contraste iv.
En el estudio de perforantes de epigástrica profunda o glúteas hemos realizado este tipo de secuencia con el paciente en decúbito prono para minimizar en peristaltismo intestinal y el movimiento respiratorio de la pared abdominal y que la anatomía glútea se asemeje más a la realidad.
Debido a que el diseño original de la secuencia es para el estudio de arterias renales la cobertura anatómica que ofrece es limitada.
Otra secuencia novedosa de angioRM en estudio de miembros inferiores sin contraste que hemos utilizado es la secuencia INHANCE DELTA FLOW en 1,5T con imágenes prometedoras. Esta secuencia se basa en la pérdida de señal de la luz arterial en sístole por el flujo rápido,
con una señal relativamente alta en T2 en diástole por el flujo más lento de las arterias (figura 6).
Por lo tanto necesita sincronización con el ECG o con el pulso periférico y un pulso IR para saturación grasa.
Las limitaciones en las imágenes de sustracción son que pueden obviarse anormalidades de la pared vascular por lo que se recomienda evaluar también las imágenes fuente y que la selección inapropiada del tiempo de retraso sistólico sobreestime las estenosis. En nuestro centro hemos utilizado esta secuencia sin contraste fundamentalmente para estudio de la anatomía (figura 7) sin pretender estudiar la enfermedad vascular.
APLICACIONES
Las aplicaciones de los estudios de imagen son tantas como tipos de colgajos de perforantes se quieran realizar ya que se trata del estudio de la anatomía vascular corporal y el campo de la cirugía reconstructiva es amplísimo. En este trabajo nos hemos centrado más en abdomen,
glúteos y miembro inferior ya que es donde hay más literatura publicada con estudios de imagen preoperatorios.
-DIEP
Debido a que la anatomía vascular de la pared abdominal es muy variable entre los individuos e incluso entre un hemiabdomen y otro en la misma persona ,
el establecimiento de un mapa vascular de cada paciente antes de la cirugía facilita la disección.
La perforante seleccionada se señalará con un par de coordenadas x / y sobre la base de un sistema axial centrado en el ombligo.
En la reconstrucción multiplanar,
las vistas axiales y sagitales son de gran ayuda en la evaluación de la dependencia del tronco principal o cualquier rama directa de la arteria epigástrica inferior profunda,
el trayecto intramuscular o fasciocutaneo de las perforanres y en la salida desde la fascia y su distribución a través de la grasa subcutánea y piel.
Los cortes coronales sirven para evaluar las conexiones entre los sistemas superficial y profundo y visualizar el patrón de ramificación del sistema profundo epigástrico.
La reconstrucción 3D permite marcar en la piel del paciente el punto exacto donde la perforante emerge a través de la fascia del músculo recto abdominal .
En el estudio de estas perforantes hemos realizado secuencias Inhance Inflow IR y secuencias de angioRM con contraste 3D FSPGR con protocolo de angioRM renal ,
ambas con adquisición en coronal (figura 8) (figura 9) (figura 10) y se muestra la comparación en otro caso con angioTAC (figura 11) (figura 12).
Se muestran también imágenes de la cirugía in vivo (figura 13).
-PERFORANTES GLÚTEAS
Los colgajos basados en vasos perforantes glúteos de las arterias glúteas superior (colgajo SGAP) o inferior (colgajo IGAP) son una excelente alternativa para la reconstrucción mamaria en aquellas pacientes que no disponen de tejido abdominal suficiente o cuando se produce necrosis del colgajo DIEP.
La capacidad de visualizar antes de la operación glútea vasos perforantes es especialmente ventajoso debido al alto grado de variabilidad anatómica.
El recorrido de estas perforantes a través de los músculos glúteo mayor y glúteo medio puede tener diferentes ángulos y distancias variables,
con cursos intramusculares o septocutáneos, y que serán evaluados en las imágenes axiales.
Al igual que en el colgajo DIEP se dan unas referencias anatómicas en los ejes X/Y,
que en el caso de las perforantes glúteas serán medidas respecto a un punto perpendicular en la superficie de la piel en relación con en el punto más craneal del pliegue glúteo superior .
Por último la reconstrucción 3D localiza estas mediciones en la superficie cutánea de cara a la cirugía.
Hemos estudiado estas arterias con secuencias sin contraste Inhance Inflow IR en adquisición axial (figura 14).
-MMII
Otro punto importante en la utilidad de la AngioRM en cirugía reconstructiva es el del estudio de variantes vasculares anatómicas del miembro inferior y la existencia de vasculopatía arterioesclerótica periférica.
Por ejemplo,
en pacientes candidatos a una transferencia microquirúrgica de peroné,
es necesaria una visión completa del aporte vascular de la pierna.
El colgajo libre osteocutáneo de peroné es un colgajo vascularizado compuesto por un segmento de peroné y la arteria peronea además de una isla de piel de la pantorrilla (figura 15).
Este colgajo ha sido muy utilizado,
sobre todo en la reconstrucción mandibular.
La complicación en el sitio donante más temida es la isquemia del pie secundaria a sacrificar la arteria peronea .
En la mayoría de las personas ,
la arteria peronea no proporciona una cantidad significativa a la circulación del pie (figura 16) ,
sin embargo ,
en personas con enfermedad arterial periférica y en algunas variantes congénitas de la misma,
la arteria peronea se convierte en el suministro principal para el pie.
Dichas variantes son las arterias tibiales hipoplásicas o ausentes (figura 17),
y la arteria peronea magna.
La angioRM muestra la anatomía vascular tibioperonea con detalle suficiente para excluir las variantes anatómicas y la enfermedad vascular periférica significativa y además con imágenes axiales se pueden delimitar perforantes septocutaneas derivadas de la arteria peronea (figura 18).
Así mismo se pueden estudiar perforantes de la arteria tibial posterior con la misma facilidad.
En el muslo en cambio,
la anatomía de los troncos vasculares principales es bastante constante y por el tipo de cirugía reconstructiva que se realiza no hay peligro de ocasionar isquemia.
Por lo tanto los estudios de angio-RM 3D convencional en coronal no tienen tanto interés.
En este caso por ejemplo,
será muy útil saber en qué muslo la disección de la perforante va a ser más fácil y rápida atendiendo a si tiene un trayecto septocutaneo o intramuscular,
por lo que se necesitan secuencias con buena resolución espacial.
Para ello es necesario disminuir el volumen del vóxel aplicando grosores de corte de pocos mm,
2-3 mm como máximo,
que permitan identificar perforantes de reducido calibre,
disponiendo por tanto de FOV reducidos.
Este punto es fundamental para el radiólogo,
ya que tendremos que ajustar el FOV al área de interés en función del tipo de colgajo que quiera realizar el cirujano y del nivel anatómico aproximado donde se concentran las arterias perforantes,
perdiendo con ello las referencias anatómicas clásicas.
Este hecho puede creemos que puede verse solucionado adoptando como referencia un marcador cutáneo colocado antes de realizar el estudio. Las secuencias utilizadas ya no tienen que ser angiográficas "puras" y se pueden realizar adquisiones axiales con secuencias 3D T1 FSPGR LAVA que conllevan TR/TE ultracortos,
imagen en paralelo con ASSET y mayor ángulo de inclinación que en las otras secuencias angiográficas. De esta forma se mantiene muy buena señal vascular,
adecuada saturación de la grasa y una visualización óptima de los compartimentos musculares (figura 19) identificando mejor los trayectos intramusculares o septocutaneos.
También pueden utilizarse secuencias Inhance Inflow IR complementarias aunque con menor resolución espacial en los miembros inferiores.
Como ejemplos de colgajos de perforantes en los muslos están los colgajos anterolateral/anteromedial del muslo (ALT y AMT) (figura 20) (figura 21) y el colgajo de arteria profunda (PAP).
El colgajo anterolateral de muslo (ALT) es considerado uno de los colgajos microquirúrgicos más utilizados en reconstrucciones de cabeza y cuello.
El pedículo de este colgajo es la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral que da perforantes musculocutáneas o septocutaneas.
El colgajo PAP es utilizado en reconstrucción mamaria y se extrae de la parte posterosuperior del muslo,
próxima al pliegue glúteo.