El síndrome aórtico agudo engloba los procesos agudos que afectan a la capa media de la pared aórtica.
Incluye varias entidades: el hematoma intramural,
la úlcera penetrante,
la ruptura del aneurisma de aorta y la disección aórtica.
La disección aórtica es la forma más frecuente y la entidad más grave,
con una incidencia de al menos 30 casos/1.000.000habitantes/año.
Es más frecuente en varones,
entra la 6ª y la 7ª década de la vida.
Consiste en la irrupción de la sangre a través de la capa muscular de la arteria,
causando un desgarro íntimo medial que permite la entrada de sangre a la pared aórtica creando una nueva luz,
conocida como falso lumen.
Este falso lumen se propaga tanto a proximal (hasta la válvula aórtica) como a distal,
de forma recta o espiroidal,
siendo ésta última más frecuente.
En ocasiones,
la luz falsa causa compresión de la verdadera,
creando complicaciones isquémicas distales debido a malaperfusión.
Si bien es cierto que se conoce el mecanismo de producción de la enfermedades,
la causa no está establecida.
Se consideran factores de riesgo:
- Sexo masculino,
más frecuente entre la 6ª y 7ª década de la vida.
- Hipertensión arterial.
- Antecedente de cirugía cardiaca.
- Enfermedades congénitas como el síndrome de Marfan,
Ehlers-Danlos o similares.
- Cardiopatías congénitas,
como la válvula aórtica bicúspide.
Clínicamente,
la disección aórtica se clasifican en: agudas (si han pasado menos de 2 semanas desde el inicio del cuadro) o crónicas.
Anatómicamente,
se pueden clasificar mediante dos sistemas diferentes,
en función de si existe o no compromiso del cayado aórtico:
a) Clasificación de Denakey:
- Tipo I y II: compromente aorta ascendete.
- Tipo III: disección distal que comienza a nivel de la subclavia,
sin comprometer arco aórtico ni aorta ascendente.
III-A: afecta a vasos viscerales.
III-B: extensión a aorta abdominal y arterias iliacas.
b) Clasificación de Standford (vease Fig. 1 ):
- Tipo A: compromiso de aorta ascendente.
- Tipo B: no hay compromiso de la aorta ascendente.
Cursan con dolor agudo en el tórax,
en la espalda o en el cuello,
de aparición súbito y descrito como “desgarrador”,
con signos de compromiso evidentes.
Aunque suelen asociarse a crisis de hipertensión arterial,
la presencia de cifras tensionales bajas no descartar la disección áortica,
ya que éstas pueden aparecen en casos de ruptura de la misma.
Puede asociarse también con isquemia intestinal,
renal o de miembros inferiores.
En la exploración física,
se observan déficit de pulsos (con resultado discrepante con tensión arterial),
soplo diastólico,
déficit neurológico focal.
Algunos pacientes se encuentran asintomáticos o con síntomas altamente inespecíficos al inicio del cuadro.
La mortalidad de las disecciones no tratadas se estima en hasta el 90%,
entre 1 y 3 semanas después del inicio del cuadro.
El diagnóstico,
la definición del tipo de disección y el grado de extensión se realiza con tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase arterial (angioTC),
combinado con reconstrucciones en 3D.
El tratamiento de la disección aórtica tipo A sigue siendo,
en la mayoría de los casos,
quirúrgico y urgente,
mediante el reemplazo protésico de la aorta ascendente,
con o sin sustitución valvular aórtica asociada.
En cambio,
el tratamiento de la disección aórtica tipo B es más discutido.
Se distinguen dos tipos: disección no complicada y complicada.
Se considera complicada aquella en la que se evidencie ruptura de la pared,
malaperfusión (isquemia renal,
vísceral,
médula espinal o miembros inferiores) o expansión rápida de la disección a aorta descendete.
En el 70% de los casos,
la disección aórtica es no complicada,
y responden bien al tratamiento médico (con bloqueo de la frecuencia cardiaca y antihipertensivos).
Los pacientes con disecciones complicados con alto riesgo de secuelas o muerte son subsidiarios de tratamiento quirúrgico urgente.
En la actualidad,
el manejo de la disección aórtica tipo B es variable.
En los casos de disección tipo B no complicada,
el tratamiento médico y el resultado del mismo han mejorado mucho,
con una morbilidad intrahospitalaria inferior al 10%.
En general,
el tratamiento quirúrgico abierto de la aorta descendente tiene resultados subóptimos en esta patología,
con una mortalidad postoperatoria de hasta el 25% en los primeros 30 días.
El tratamiento endovascular es una nueva forma de manejar esta entidad,
con el objetivo de derivar el flujo de sangre hacia la luz verdadera y así conseguir que se cierre el orificio principal de entrada a la falsa luz.
Para ello,
se realiza unas series angiográficas para evaluar la anatomía y detectar la comunicación de ambas luces para,
posteriormente,
cubrir dicha comunicación por medio de una endoprótesis cubierta.
Por todo esto,
presentamos los cuatro casos tratados en nuestro hospital con métodos endovasculares,
en los que se solapó el uso de un stent recubierto en aorta proximal y otros no recubiertos en aorta distal.
Cuatro pacientes varones (con una edad media de 56.5 años),
3 de ellos con factores de riesgo cardiovascular (HTA,
dislipemia,
hipertrigleridemia,
tabaquismo) fueron sometidos a tratamiento endovascular en nuestro centro por disección de aorta torácica tipo B,
diagnosticada en urgencias por dolor torácico súbito no irradiado en dos casos y como secuela de cirugía previa de disección aórtica tipo A en los otros 2 casos.
Todos ellos presentaban múltiples falsas luces y signos de mala perfusión,
por lo que fueron tratados con uno (n=1),
dos (n=2) o 3 (n=1) stents recubiertos tipo Relay en aorta torácica y,
posteriormente,
con uno (n=1) o dos (n=3) stents no recubiertos tipo Djumbodis en aorta distal.
Se consiguió el colapso completo de las falsas luces en 3 casos.
Además,
se consiguió una recuperación de luz verdadera en todos los pacientes y reperfusión visceral en 2 casos.
Así mismo,
la utilización del stent permitió el tratamiento de la dilatación aórtica,
con una reducción de diámetro mayor de 7.5 mm en aorta torácica y de 6.75 mm en aorta abdominal.
En los estudios de control se comprobó una trombosis completa de la luz falsa en los cuatro casos.
No hubo mortalidad ni complicaciones mayores asociadas al procedimiento.