Presentamos un caso de una mujer de 56 años,
fumadora de 1 paquete /día,
dislipémica e intervenida de macroadenoma hipofisario por vía transesfenoidal hace 12 años con diabetes insípida secundaria por no seguir el tratamiento específico.
No presenta antecedentes personales ni familiares de eventos trombóticos.
La paciente refiere sensación de malestar general,
fiebre y epigastralgia con nauseas,
sin cambio de habito intestinal,
en los cuatro días previos.
En el momento de ingreso (4 días después) presenta además dolor en FID con irradiación a la columna lumbar,
vómitos y diarrea.
En las pruebas del laboratorio no se identifican leucocitosis,
ni alteraciones de coagulación.
Se solicita al servicio de radiología una ecografía abdominal con sospecha de apendicitis aguda.
Se realiza la ecografía abdominal (Fig.
1-4) donde se objetiva un aumento del diámetro del apéndice así como un edema de la pared moderado y una disminución de la compresibilidad a la presión.
Así mismo se evidencia una lesión hipodensa adyacente a la punta del apéndice.
Ante la clínica y la presentación radiológica atípica,
decidimos amplificar el estudio mediante TC abdominal con contraste IV (Fig.
5-22).
En la TC se evidencia un defecto de repleción hipodenso en la vena mesentérica superior (Fig.
5-7),
que corresponde al trombo,
que abomba la vena (Fig.
8-11) y causa cambios inflamatorios en la grasa circundante (Fig.
12-14).
Dicho trombo se extiende hasta las arcadas venosas distales (Fig.
15-17),
hasta alcanzar el foco séptico del apéndice (Fig.
18-22).
Revisando la literatura científica de la pileflebitis,
nos encontramos ante una patología infrecuente,
pero de alta morbimortalidad,
que se presenta en la mayoría de las veces,
como una complicación de una patología previa.
Los trabajos publicados en literatura la hacen responsable de hasta 5-10% de los casos de la isquémia mesentérica aguda e incluso de abcesos hepáticos.
Las posibles causas de la pileflebitis son amplias,
entre las más frecuentes se encuentra la apendicitis,
las enfermedades inflamatorias intestinales y la diverticulitis.
Los factores predisponentes son sobre todo los estados de hipercoagubilidad y los estados congestivos (cirrosis hepática,
insuficiencia cardíaca).
Todo ello provoca que no exista un perfil tipo del paciente,
pudiendo afectar tanto a personas de tercera edad por ejemplo con neoplasias,
como a mujeres jovenes con toma de anticonceptivos orales.
En aproximadamente 80% de los casos de pileflebitis se puede identificar la patología causante.
La presentación clínica es poco especifica: Cuadro insidioso de dolor abdominal poco característico,
asociado a un síndrome febril.
Otros síntomas posibles son vómitos y malestar general.
La presencia de ictericia debe hacer sospechar un abceso hepático.
Todo ello provoca una demora en el diagnóstico,
aumentando la propabilidad del progreso de la pileflebitis hacia un cuadro séptico,
así como de la trombosis de la vena mesentérica hacia una posible isquémia mesentérica.
La analítica no ayuda mucho al diagnóstico,
como fue también en nuestro caso.
Puede elevarse el lactato ya en la fase isquémica,
sin embargo el clínico debe pensar en la posibilidad de un infarto,
para solicitar dicho parámetro al laboratorio.
Los respectivos hallazgos diagnósticos en las distintas pruebas de imágen son:
- alteraciones del flujo portal en la ecografía Doppler,
cuando el foco trombótico ya alcanza la vena portal.
-Visualización directa del trombo
- Signos indirectos,
como engrosamiento de la pared venosa
- Líquido libre intraperitoneal.
Los inconvenientes de la exploración mediante ecografía son,
que el método es operador-dependiente,
el meteorismo puede impedir la visualización de la zona de interés,
y colaterales (sobre todo en casos crónicos) pueden confundirse con vena portal permeable.
Actualmente se considera la TAC con contraste i.v.
como método de elección para el diagnóstico de la trombosis venosa en el sistéma portal.