REVISIÓN RADIOLÓGICA esencial
Las lesiones pélvicas óseas pueden ser difíciles de evaluar debido a su singular anatomía.
La evaluación radiológica de esta región requiere del conocimiento de algunas marcas anatómicas.
La pelvis es un anillo óseo que se compone por los huesos de la cadera,
situados a ambos lados del sacro y el cóccix.
El hueso de la cadera se compone de 3 partes: el hueso ilíaco,
el isquion y el hueso púbico.
La unión de estos 3 huesos conforma la cavidad acetabular.
El hueso ilíaco,
es el más grande de los 3,
y se puede dividir en 2 partes: el cuerpo,
que es la parte que participa en la formación del acetábulo,
y el ala.
El isquion es el hueso más caudal y más fuerte,
que se extiende caudalmente desde el acetábulo hacia la tuberosidad isquiática.
Desde la tuberosidad isquiática se incurva hacia delante,
conformando,
junto con el hueso púbico,
el foramen obturador.
El hueso púbico se extiende medial y caudalmente desde el acetábulo hasta articularse con el hueso púbico contralateral,
conformando la sínfisis púbica.
Las vértebras sacras y coccígeas consisten en 9 segmentos separados en los periodos tempranos de la vida,
que posteriormente se unen en el adulto formando dos huesos,
5 formando el sacro y 4 formando el cóccix.
En ocasiones el cóccix puede constar de 5 huesos,
y menos habitualmente 3.
El diagrama de la imagen adjunta nos ayudará a hacer una primera aproximación al diagnóstico diferencial a contemplar en el caso de las lesiones pélvicas óseas. Fig. 1 Fig. 1
Metástasis y mieloma deben ser las primeras lesiones en las que debemos pensar,
favorecidas por la presencia de la gran cantidad de médula hematopoyética presente en los huesos pélvicos.
ENFERMEDAD METASTÁSICA
Las matástasis son los tumores malignos más frecuentes,
con primarios habitualmente de pulmón,
mama,
próstata,...Más habitualmente se trata de lesiones líticas y múltiples.
Sin embargo,
las metástasis derivadas de la mama y la próstata pueden aparecer como osteoblásticas.
En caso,
de lesiones únicas,
el diagnóstico diferencial puede ser difícil y requerir biopsia.
Fig. 2 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
MIELOMA / PLASMOCITOMA
El mieloma es la segunda lesión más frecuente,
habitualmente osteolítica,
sin evidencia de margen esclerótico.
El plasmocitoma habitualmente se presenta como una lesión aislada,
osteolítica,
y como una gran lesión ocupante de espacio,
habitualmente mayor que las lesiones que aparecen en el mieloma múltiple. Fig. 6 Fig. 7
LINFOMA ÓSEO
El linfoma óseo puede ser una lesión primaria,
o formar parte de la afectación de una enfermedad sistémica,
pero ambas son infrecuentes en niños menores de 10 años.
Gerver describió 3 signos,
que a pesar de no ser específicos,
son muy sugestivos de linfoma óseo:
- Captación intensa y extensa en gammagrafía ósea.
- Sustitución masiva de la médula ósea en RM,
sin evidencia de hallazgos radiográficos patológicos.
- Gran masa de partes blandas sin lesión cortical visible en la TC
Estas 3 características justifican la necesidad de completar el estudio en aquellos pacientes con dolor persistente con radiografías normales.
TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS
BENIGNOS
1.- DISPLASIA FIBROSA
La displasia fibrosa suele presentarse como una lesión lítica de márgenes bien definidos,
más habitual en niños y adultos jóvenes.
Habitualmente se trata de hallazgos incidentales.
Este tipo de lesiones suelen presentarse como lesiones únicas,
pero existe una forma poliostótica,
que afecta a múltiples huesos al mismo tiempo.Pueden contener partes quísticas y calcificaciones.
Fig. 8
2.- QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO
El 80% de los QOA se descubren en menores de 20 años.
Su apariencia más común es la de lesiones osteolíticos expansivas con margenes finos bien definidos.
En ocasiones pueden presentarse asociados a masa de partes blandas.
El QOA es una lesión multiloculada,
con múltiples espacios separados por septos y ocupados por sangre.
El diagnóstico es altamente sugestivo de QOA en ausencia de componente sólido,
con marcada hiperintensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2,
y margen fino esclerótico en la TC.
Fig. 9
3.- OSTEOMA OSTEOIDE
Habitualmente afecta a hombres en a primera y segunda décadas de la vida.
Se presenta típicamente con dolor nocturno que cede con salicilatos.
El osteoma osteoide en TC se muestra como una lesion lítica de pequeño tamaño (<2 cm),
con un borde escleroso.
En la RM encontramos baja intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1,
con señal intermedia-alta en las secuencias potenciadas en T2.
Puede producir edema tanto en el hueso medular como en los tejidos de partes blandas adyacentes.
4.- OSTEOBLASTOMA
La edad media de presentación es a los 20 años.
El osteoblastoma puede ser considerado como una variante de mayor tamaño del osteoma osteoide (el diámetro debe ser mayor de 1,5 cm).
Tienen un comportamiento clínico e histológico similar al del osteoma osteoide.
Aparece como una lesión lítica con un anillo escleroso fino,
aunque en ocasiones puede presentar signos radiológicos de agresividad.
En RM presenta una alta intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2 en los tejidos adyacentes a la lesión secundariamente a la reacción inflamatoria provocada por el osteoblastoma.
Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12
5.- GRANULOMA EOSINÓFILO
El granuloma eosinófilo es la forma con afectación únicamente ósea de la histiocitosis de Langerhans,
y típicamente afecta a los pacientes < 20 años.
El síntoma principal es el dolor local.
Se puede presentar como una lesión osteolítica con reacción perióstica benigna,
o bien como una forma más agresiva con márgenes mal definidos.
En RM normalmente se demuestra un extenso edema perilesional.
6.- HEMANGIOMA
Se trata de una lesion muy común en la columna,
pero muy infrecuente cuando hablamos de afectación ósea pélvica.
TUMOR DE CELULAS GIGANTES
Existe cierta controversia entre diferentes autores a la hora de clasificar el TCG como una lesión benigna o maligna.
En general,
se trata de una lesión benigna con potencial de degeneración maligna.
El rango de edad está entre los 15 y los 40 años de edad.
Se trata de una lesión lítica pura,
que tiende a atravesar la articulación sacroilíaca,
con un aspecto heterogéneo de manera secundaria a la presencia de necrosis y hemorragia en el lecho de la lesión.
El alto contenido de tejido fibroso o áreas hemorrágicas de estas lesiones,
condiciona la aparición en la RM de áreas de baja intensidad de señal en la RM en las secuencias potenciadas en T2.
1.- CORDOMA
El tumor primitivo más frecuente del sacro,
que crece a partir de restos embrionarios de la notocorda.
Son tumores que únicamente aparecen en la columna.
Se trata de lesiones de crecimiento lento,
que cuando son diagnosticados habitualmente presentan una gran tamaño,
ocupando la pelvis.
El comportamiento del cordoma en la PET/TC con 18F-FDG es discretamente hipermetabólico,
con valores de SUV no muy elevados pero patológicos.
Hasta en un 60% de los casos se pueden encontrar calcificaciones en el interior de estos tumores. Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15
2.- CONDROSARCOMA
En la columna,
incluyendo el sacro,
los condrosarcomas son más frecuentes que los osteosarcomas.
Su edad media de presentación está alrededor de los 45 años,
y se trata de una lesión destructiva extensa,
con matriz condral (calcificaciones en su interior).
En RM después de la administración de contraste ev encontraremos realce periférico y de los septos de la lesion.
3.- SARCOMA DE EWING
El 90% ocurre entre los 10 y los 30 años.
El sarcoma de Ewing es una lesión destructiva osteolítica,
con un gran componente de partes blandas en muchos casos.
Generalmente encontraremos esclerosis ósea reactiva adyacente a la lesión,
más habitualmente cuando afecta a los huesos planos como el hueso ilíaco.
Su comportamiento en RM es inespecífico.
4.- OSTEOSARCOMA
El osteosarcoma aparece más frecuentemente en huesos largos,
por esta razón es infrecuente que afecte a los huesos de la palevis,
excepto en aquellos casos con una enfermedad de Pager o lesiones previamente irradiadas.
La apariencia en la RM de las áreas no mineralizadas es inespecífica (señal hipo o isointensa en T1,
hiperintensa en T2)
5.- FIBROSARCOMA
Los fibrosarcomas aparecen de lesiones preexistentes en alrededor del 25% de los casos,
y es muy infrecuente que afecte a los huesos de la pelvis.