Fisiopatología: Los divertículos son pequeñas herniaciones de la capa mucosa a través de las capas musculares en las zonas donde penetran las arterias nutricias. Se trata de áreas de debilidad existentes en la pared del colon en el lugar donde los vasos sanguíneos (vasa recta) penetran en ésta,
atravesando el estrato del músculo circular; la presión intraluminal del colon es la fuerza que desencadena la herniación.
En algunas situaciones menos frecuentes el fenómeno primario en la formación de divertículos no es la hiperpresión intraluminal,
sino el debilitamiento extremo de la pared del colon.
Este mecanismo es el responsable de la formación de divertículos en enfermedades del tejido conectivo como en los síndromes de Marfan y de Ehlers- Danlos.
La diverticulitis es el resultado de la obstrucción,
inflamación,
perforación e infección del divertículo.
Epidemiología: La enfermedad diverticular del colon es una entidad con elevada prevalencia en los países de mayor desarrollo,
estimándose hasta en un 80% en mayores de 85 años.
En los últimos años se ha descrito un aumento de la prevalencia en la población joven que podría explicar un peor pronóstico en estos pacientes debido a un retraso diagnóstico ante una baja sospecha diagnóstica inicial.
La localización más habitual es el colon sigmoide y se encuentra afectado hasta en el 95% de los pacientes.
Por lo general se trata de pseudodivertículos ya que las herniaciones solo afectan a la pared mucosa,
son adquiridos y aparecen sobre todo en población occidental.
Por el contrario la diverticulitis del colon derecho suele aparecer en divertículos únicos y verdaderos (con herniación de todas las capas de la pared del colon),
más frecuente en mujerers y en étnias asiáticas.
En estos últimos el diagnóstico diferencial incluye la apendicitis por su localización y habitualmente se visualiza un divertículo en la pared del colon derecho acompañado de inflamación de la grasa pericólica con aumento del flujo objetivado con Doppler color.
Clínica: La clínica es variable apareciendo uno o varios síntomas asociados (fiebre,naúseas,
vómitos,
estreñimiento o diarrea,
síndrome miccional,
hematoquecia).
El dolor en fosa iliaca izquierda es el síntoma más constante y en hasta un 30% tienen defensa abdominal y masa palpable.
Los datos analíticos son inespecíficos con elevación moderada de los reactantes de fase aguda y leucocitosis.
En pacientes jóvenes la fiebre y la leucocitosis son inconstantes y el retraso diagnóstico conduce a una mayor morbimortalidad (figura 1).
La sintomatología local en ancianos y en pacientes con tratamiento crónico con corticoides también es escasa dificultando el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial en la diverticulitis aguda es amplio e incluye patología muy variada.
Un hecho constante es el diagnóstico diferencial con el carcinoma colorrectal en el caso de la diverticulitis de localización sigmoide/colon izquierdo y con la apendicitis en el caso de la diverticulitis con afectación del colon derecho.
El diagnóstico diferencial con el carcinoma colorrectal a menudo es difícil y supone un reto diagnóstico requiriendo frecuentemente estudios complementarios.
Complicaciones y diagnóstico por imagen: El 10-35% de los pacientes que tienen divertículos tendrán algún episodio de diverticulitis y de estos hasta un 25% asociado a complicaciones: obstrucción,
perforación,
absceso,
fístula y hemorragia.
- Hallazgos en Ecografía: La exploración se realiza inicialmente de forma general y luego enfocada al área de dolor.
El intestino grueso se explora desde el cuadrante superior derecho identificando el colon ascendente reconociéndolo por la posición del haustra.
Posteriormente se continúa hasta el cuadrante inferior derecho hasta el ciego identificado como fondo de saco,
el íleon terminal,
así como el área apendicular.
Tras valorar estas estructuras se asciende hasta el colon transverso y se continúa por el colon descendente identificando el colon sigmoide y el recto a través de la vejiga a repleción.
Las asas del intestino delgado se reconocen por la presencia de válvulas conniventes cuando el lumen está lleno.
Es importante recolocar al paciente y comprimir en diferentes momentos de la exploración para su correcta valoración.
La utilización del Doppler color puede ayudar a identificas las áreas inflamadas.
Los tejidos blandos perientéricos se reconocen por la presencia de ganglios linfáticos y la infiltración e inflamación de la grasa.
Los hallazgos habituales son (Figura 2):
- Aumento del espesor de pared >4 mm,
en el área de mayor dolor.
- Pérdida de la estructura en capas de la pared intestinal.
- Ausencia de compresibilidad.
- Masa focal: determinar su relación con el intestino y clasificarla como: intramural,
mural,
extramural.
- Aumento de la ecogenicidad y efecto masa: inflamación/infiltración de la grasa perientérica.
- Adenopatías.
- Identificación de divertículos.
La utilización de la ecograía aporta una serie de ventajas por su amplia disponibilidad,
menor coste,
no emplea radiaciones ionizantes ni precisa el uso de contrastes,
y permite la posibilidad de actuar terapeúticamente en el caso de detectar comolicaciones.
Entre los inconvenientes hay que tener en cuenta que es una técnica explorador y paciente-dependiente,
no es capaz de detectar neumoperitoneo leve y la dificultad para diferenciar entre flemón y abceso.
En este último caso parece que el empleo de contrastes podría ayudar a mejorar el diagnóstico y hacerlo más preciso.
- Hallazgos en TC: Es la técnica que más información nos va a dar especialmente en situaciones de urgencia en cuanto a localización,
grado de afectación y la existencia de complicaciones asociadas (Figura 3):
- Visualización de divertículos desde 2 mm a 2 cm.
- Engrosamiento y trabeculación de la grasa,
frecuentemente desproporcionada en comparación con el engrosamiento mural del colon,
- Engrosamiento segmentario de la pared colónica.
- Realce mural tras la administración de contraste intravenoso.
Mayor en la zona que se corresponde con la mucsa y separada con una banda de baja atenuación.
- Líquido libre.
- Detección de complicaciones (signos de obstrucción intestinal,
burbujas aéreas libres,
extravasación de contraste).
- Diagnóstico diferencial con otras patologías.
El estudio se realizará desde las cúpulas pleurales hasta la sínfisis del pubis.
El empleo de contrastes es controvertido y dependerá en gran medidad de la situación clínica del paciente.
La administración de contraste intravenoso no siempre es imprescindible para realizar el diagnóstico aunque es útil para valorar la extensión extraluminal; se inyectan 100-120 cc a 2-3 ml/s con retraso de 70s para realizar el estudio en fase portal.
El empleo de contraste oral tampoco es imprescindible y en muchas ocasiones no se administra debido a las características del paciente y su situación clínica pero si es posible se puede administrar 1-1.5L en los 60-90 minutos previos al estudio.
La utilización de contraste rectal mejora en muchos casos el grado de distensión colorrectal y la visualización de áreas diverticulares y demostrar trayectos fistulosos.
Suelen emplearse enemas con una contraste oral al 10%.
Las ventajas en el uso de la TC son múltiples tanto en la precisión de los hallazgos como en su número.
La detección de inflamación de la grasa pericólica fue superior por TC que por ecografía así como la detección de complicaciones y la realización del diagnóstico diferencial con otras patologías.
Puede ser revisado e interpretado nuevamente a lo largo de la evolución del paciente y también permite realizar intervencionismo sobre complicaciones.
Por el contrario utiliza radiaciones ionizantes y eventualmente contraste intravenoso,
aunque como se ha referido no es imprescindible.
En nuestro medio la disponibilidad de la téncnica y coste son inconvenientes menores ya que es una técnica ampliamente utilizada y disponible.
A pesar de que ambas técnicas son útiles en el ámbito de la patología urgente y sus resultados se han comparado en multitud de ocasiones encontrando valores de sensibilidad y especificidad equiparables la TC ha demostrado ser superior para la detección de complicaciones y mejora el diagnóstico diferencial.
- Hallazgos en enema opaco: (figura 4)Generalmente utilizado fuera de la fase aguda para diagnóstico de complicaciones (especialmente fístulas) con poca utilización con carácter urgente.
En la fase aguda se deben emplear contrastes hidrosolubles mientras que los contrastes baritados y el aire (doble contraste) están contraindicados por el riesgo de perforación.
Las ventajas que aporta esta técnica son el bajo coste y accesibilidad,
visualiza con detalle las alteraciones mucosas y pone de manifiesto trayectos fistulosos.
Por el contrario los inconvenientes habitulaes son el empleo de radiaciones ionizantes,
la necesidad de realizar una limpieza intestinal,
el riesgo de perforación por hipertensión endoluminal y tienen una baja sensibilidad para el diagnóstico de extensión y para descartar otras patologías.
Clasificación:
Se han propuesto varias clasificaciones para la diverticulitis aguda en función del grado de extensión y presencia de complicaciones que al mismo tiempo tienen una implicación terapeútica.
La clasificación original de Hinchey utilizaba criterios clínicos y quirúrgicos aunque actualmente son los hallazgos de la TC los que se utilizan para su clasificación y la posterior toma de decisiones.
A lo largo de los años se han realizado numerosas variaciones pero que mantienen los cuatro estadios originales.
Clasificación de Hinchey modificada por Sher et al.
- Flemón-absceso pericólico
- Absceso pélvico,
intraabdominal o retroperitoneal.
(IIa.
Absceso drenable percutánemamente,
IIb.
Absceso complejo asociado a fístula).
- Peritonitis purulenta generalizada.
- Peritonitis fecal generalizada.
En los dos primeros casos se puede realizar un tratamiento conservador con drenaje percuténeo del absceso pero en los dos últimos el tratamiento es quirúrgico.
Complicaciones:
Absceso: Se visualizan hasta en un 17% de los pacietnes y representan el 23% de los abscesos intra-abdominales.
Su localización puede ser pericólica o a distancia.
Los síntomas de un absceso diverticular son similares a una diverticulitis aguda y debe sospecharse en pacientes con diverticulitis no complicada con dolor abdominal persistente o fiebre a pesar del tratamiento antibiótico.
Puede aparecer a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Hallazgos en US
- Colección de baja ecogenicidad.
- Difícil diferenciar flemón/absceso.
(Figura 5-6).
Hallazgos en TC
- Colección de densidad líquido.
- Puede contener aire,
nivel hidro-aéreo o áreas de baja.
atenuación que se corresponden con necrosis.
- Rodeada de cambios inflamatorios.
- TC/US pueden guiar el drenaje y evitar una cirugía.
(Figura 7).
Obstrucción: Se produce por inflamación pericólica/compresión por absceso diverticular y puede ser parcial o completa.
Raramente la afectación es de grado severo.
Puede afectar al intestino delgado si un asa se encuentra en las proximidades de la masa inflamatoria pericólica.
La obstrucción puede representar una secuela crónica de crisis recurrentes de diverticulitis aguda,
algunas veces subclínicas,
que llevan al desarrollo de una masa fibrosa y a la estenosis del colon; este tipo de obstrucción plantea el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma.
Fístula: Hasta en un 20% de los pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico siendo la localización más frecuente la colovesical en hasta un 65%.Otras localizaciones son la colovaginal (25%),
coloentérica y colouterina.
Existe un ligero predominio en varones (2-3:1) frente a mujeres en la localización colovesical.
El diagnóstico se puede realizar por TC (figura 8),
enema opaco (figura 9),
colonoscopia,
cistoscopia,
UIV y CUMS.
Los hallazgos que se encuentran en el TC con alta sensibilidad para el diagnóstico de fístula colovesical son: engrosamiento de la pared colónica adyacente a un engrosamiento de la pared vesical asociado a divertículos y presencia de contraste oral o aire en la vejiga.
Perforación: Secundaria a la ruptura de un absceso diverticular en 1-2 % de los pacientes con diverticulitis aguda y puede ser purulenta o fecaloidea con una elevada mortalidad (20%).
Hallazgos en TC:
- Aire libre extraluminal.
- Burbujas de gas adyacentes a la pared intestinal afectada.
- Extravasación de contraste oral/rectal.
- Neumoperitoneo franco (raro).
(figura 10-11).
Hemorragia: Los divertículos son el origen más frecuente de las hemorragias digestivas bajas apareciendo hasta en un 15% de los pacientes con divertículos de los que al menos la tercera parte lo harán de forma masiva.
En la mayoría de pacientes el sangrado será autolimitado.
La angiografía es diagnóstica y potencialmente terapeútica aunque precisa de un débito mínimo para poder detectarla de 1.0–1.3mL/minuto.