INTRODUCCION:
Técnicas como la ablación mediante radiofrecuencia (RF) o la quimioembolizacion (QE) guiadas por imagen son usadas como alternativa a la cirugía en el tratamiento de tumores hepáticos.
Una valoración por imagen precisa de la respuesta terapeutica y de las complicaciones es necesaria despues de estos tratamientos.
Tanto el TC como la RM dinámicos con contraste i.v.
son técnicas que podemos usar en esta valoración.
El primer control por imagen lo realizamos transcurrido un mes tras el tratamiento.
-Si la lesión presenta restos tumorales se plantea nuevo tratamiento.
-Si ha sido exitoso,
se debe repetir el control en 3 meses para valorar la recurrencia.
Si transcurridos 6 meses no existen indicios de tumor se considera que ha existido respuesta completa.
Ablación por radiofrecuencia:
La ablacion por RF induce una necrosis coagulativa termal in situ secundaria a corrientes de alta frecuencia alternativas aplicadas en los tejidos.
Esta técnica se suele realizar con intención curativa,
cuando la cirugía no es factible (serán necesarias menos de 3 lesiones y de menos de 3 cm)
Quimioembolización:
Esta técnica consiste en depositar altas concentraciones de quimioterapico emulsionado en un medio oleoso (lipiodol) directamente sobre el tumor,
seguido de alguna forma de embolizacion (en ocasiones se realiza junto con RF)TACE.
Es una técnica paliativa y se realiza en lesiones no resecables o que no cumplen criterios para tratamiento con radiofrecuencia.
El patrón y la distribución del lipiodol en la lesión nos puede ayudar a valorar los efectos terapeuticos de la TACE.
Una mayor acumulación de lipidiodol en el tumor indica mayor grado de necrosis.
El TC sin contraste puede demostrar la presencia de la retencion del aceite ionizado (lipiodol). La hiperdensidad del lipiodol perjudica la valoracion del tumor residual en el TC con contraste.
Fig. 1: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras 1 mes: TC sin contraste donde se identifican zonas hiperdensas en relación con restos de lipiodol
Fig. 2: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras un mes. TC de abdomen en fase arterial. El lipiodol dificulta la valoración del realce. Es imprescindible comparar con estudio sin contraste para identificar captción. En este caso no la identificamos.
Fig. 3: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras un mes.TC fase portal. Las zonas hiperdensas se corresponden con lipiodol. No realce.
Al contrario que en el TC,
el lipiodol no afecta a la intensidad de señal en la RM.
Fig. 4: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.RM secuencia T1 supresión grasa sin contraste. En RM el lipiodol no se identifica como en el TC
Fig. 5: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.RM secuencia T1 supresión grasa fase arterial. Es fácil identificar captación nodular sugestiva de recidiva tumoral. Transtorno de la perfusión adyacente.
Fig. 6: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.RM secuencia T1 supresión grasa. Recidiva tumoral. la captación persiste en la fase portal.
HALLAZGOS TIPICOS DE TRATAMIENTO CON EXITO:
En TC la zona de ablación aparece como una zona bien delimitada de baja atenuación,
sin realce periferico.
Esta zona de ablación disminuye gradualmente con el tiempo.
Fig. 7: TC con contraste en fase arterial. Buena respuesta al tratamiento. La lesión tratada se visualiza como una zona bien definida hipodensa sin realce.
En RM las lesiones bien tratadas son hipointensas de forma uniforme en el T2,
por la deshidratacion y la necrosis coagulativa inducida por el calentamiento del tejido.
Fig. 8: RM secuencia T2. Buena respuesta al tratamiento. Lesión hipointensa bien definida.
A veces se visualizan focos hiperintensos en el T2 que se corresponden con areas de tejido que contienen fibrina o hemorragia.
Muchas lesiones muestran una señal heterogenea en T1 causada por la evolucion de la necrosis .
Fig. 9: RM T1 supresión grasa sin contraste. Buena respuesta al tratamiento. Lesión heterogenea con borde hiperintenso y centro hipointenso
Fig. 10: RM secuencia T1 supresión grasa con contraste i.v. fase arterial.
No realce. La zona hiperintensa ya se identifica en el estudio sin contraste.
Al igual que en el TC los tumores completamente tratados no realzan con gadolinio,
aunque a veces en ambas técnicas puede aparecer realce en anillo inmediatamente despues del tratamiento,
producido por hiperemia reactiva que representa la inflamacion en respuesta a la lesion termal.
Fig. 11: RM T1 supresión grasa con contraste en fase portal. Buena respuesta al tratamiento. Captación fina en anillo sugestiva de cambios inflamatorios tras la RF.
Los shunts arteriovenosos causados por el punto de puncion o por el daño termal se visualzan como una zona mal definida de realce en fase arterial del parenquima hepatico alrededor de la zona tratada.
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE TEJIDO TUMORAL RESIDUAL:
Imagenes antes e inmediatamente despues de la ablación son esenciales para determinar el exito del proceso.
Si la zona de ablación no contiene el volumen completo del tumor visto en el TC/RM pretratamiento,
se considera que existe tumor residual presente y será necesario tratamiento adicional.
El tumor residual aparece como un área de realce nodular en el area de ablación en el control inmediato.
Fig. 12: Tumor tratado fase arterial: Restos tumorales. Captación heterogénea en el interior de la lesión tratada.
Fig. 13: Tumor tratado fase portal: Restos tumorales. Persiste la captación en la fase portal.
Puede ser dificil diferenciar tumor residual del realce periférico secundario a la inflamación que se presenta a menudo alrededor de la zona de ablacion.
El realce mas excentrico y focal es mas indicativo de tumor residual que de causa benigna.
En la fase arterial el tumor viable residual realza rápidamente homogénea o heterogéneamente,
mientras que las zonas no viables necroticas no realzan.
En la fase portal tanto las zonas viables como la zona de inflamación pueden mostrar realce persistente.
Fig. 14: TC con contraste fase arterial: Restos tumorales tras el tratamiento. Masa hipercaptante en fase arterial.
Fig. 15: TC con contraste fase portal:Persiste la captación de los restos tumorales en esta fase.
En T2 el tumor residual o recurrente se manifiesta como una lesión irregular y de contornos no definidos que muestra moderada-alta señal,
con las mismas caracteristicas que la imagen pretratamiento.
Normalmente se localiza en la periferia de la zona tratada y puede no realzar en los primeros 2 meses despues del tratamiento.
Fig. 16: RM secuencia T2: La recidiva tumoral se visualiza hiperintensa.
La difusión en RM puede ser util para valorar la respuesta del tumor.
Despues de un tratamiento exitosa la difusión muestra aumento del ADC,
representando la necrosis tumoral.
Si los signos visualizados en en control inmediato no son concluyentes,
sera necesario seguimiento mediante TC o RM.
PROGRESION TUMORAL RESIDUAL:
Progresion tumoral residual se define como aparición de tejido tumoral residual no ablacionado durante la RF en pacientes en los que se habia considerado previamente completamente ablacionado.
La frecuencia de la progresion tumoral varía entre el 1.8% al 56%.
Fig. 17: Caso B. RM secuencia T1 supresión grasa con contraste fase arterial: HHC hipercaptante en fase arterial con trasntorno de la perfusión asociado. Antes del tratamiento
Fig. 18: Caso B: Primer control tras el tratamiento. RM T1 supresión grasa con contraste i.v. en fase arterial. No existen restos tumorales. No captación de contraste.
Fig. 19: Caso B: Segundo control tras el tratamiento. TC sin contraste i.v.
Fig. 20: Caso B: Segundo control tras tratamiento:TC con contraste fase arterial. Aunque sutil, existe un realce que sugiere recidiva tumoral.
El seguimiento regular con TC/RM es importante para la detección de progresion tumoral y para facilitar un nuevo tratamiento a tiempo.
La progresion tumoral aparece en como una nueva lesión que realza de forma focal en el volumen tumoral que anteriormente se habia considerado ablacionado.
Fig. 21: Caso C: RM secuencia T1 con contraste i.v. fase arterial. HHC hipercaptante en fase arterial. Antes del tratamiento.
Fig. 22: Caso C: Primer control.RM secuencia T1 con contraste i.v. en fase arterial. No signos de recidiva. Halo fino que sugiere cambios inflamatorios
Fig. 23: Caso C: Segundo control. TC con contraste fase arterial. Se visualizan dos imagenes nodulares hipercaptantes sugestivas de progresión tumoral.
HALLAZGOS ATIPICOS EN LA ZONA DE RF:
-Absceso hepático
-Cambios en el sistema biliar
-Bilioma
-Formación de pseudoaneurismas
-Infarto hepático
-Otros hallazgos incomunes (retracción capsular y calcificaciones en la zona de ablacion)