El cáncer de cérvix es una de las causas más frecuentes de muerte en mujeres. Es la tercera neoplasia maligna ginecológica más común,
y la primera en mujeres menores de 50 años.
En los últimos años ha mejorado la supervivencia de estas pacientes tanto por la posibilidad de un diagnostico precoz ,
con el test Papanicolaou,
así como por la mejora de los tratamientos que pueden incluir seguimiento estrecho,
cirugía,
Rt.,
Qt.
o la combinación de estos.
En la estadificación del ca.
de cérvix se siguen usando los criterios de la FIGO,
basados en la exploración clínica bajo anestesia,
aunque son poco precisos en la estimación del tamaño del tumor,
especialmente si el tumor es de localización endocervical ,
presentan dificultades para determinar si existe invasión parametrial o de la pared pélvica,
así como para evaluar adenopatías metastásicas.
Por este motivo en su actualización del año 2009 se recomienda el uso de la RM.
El punto más importante en la estadificación del ca.
de cérvix es diferenciar la enfermedad temprana (estadio I y IIA) que pueden ser tratados con cirugía,
de los estadios avanzados (IIIB o mayor),
que deben ser tratados con RT o RT combinada con QT.
Las indicaciones de la RM serían:
- Estadiaje de todos los tumores excepto los 1A (tumores confinados al útero menores de 5 mm),
ya que estos tienen menor probabilidad de invasión parametrial y afectación ganglionar
- Seleccionar pacientes candidatas a traquelectomía (Conservar útero por deseo de embarazo): Esta técnica se puede realizar si los tumores son menores de 2 cm.,
y se encuentran a más de 1 cm del orificio cervical interno.
- Seguimiento posterior al tratamiento para valorar la respuesta al mismo o si hay sospecha de recurrencia tumoral.
En nuestro centro se realiza el siguiente protocolo:
- Secuencias axiales potenciadas en T1.
- Secuencias axiales potenciadas en T2.
- Secuencias con cortes finos DE 3 MM ,
sagitales,
coronales y oblicuas perpendiculares al eje largo del cérvix,
potenciadas en T2.
- Difusión
- El contraste no se utiliza de forma rutinaria,
sólo en la valoración de recurrencia en pacientes que ya han sido tratadas.
Estadiaje mediante RM
La RM es la mejor técnica de imagen para realizar el estadiaje del cáncer de cérvix,
ya que puede determinar con precisión la localización del tumor (exofítica o endocervical),
el tamaño del tumor,
la profundidad en la invasión estromal y la extensión vaginal del mismo.
También nos permite valorar la presencia de adenopatías pélvicas.
En las secuencias potenciadas en T2 el tumor presenta una señal intermedia-alta respecto al estroma cervical que tiene baja señal. El tumor suele presentar restricción de la difusión.
- Estadío I: tumor confinado al cérvix.
Clínicamente se valoran con una precisión del 60%,
mientras que con la RM la precisión es del 93%
- IA: Invasión microscópica del estroma(<5 mm) (cirugía): No precisa RM
IA1: < 3mm profundidad
IA2: 3-5 mm profundidad
- IB: Invasión macroscópica del estroma( > 5 mm)
IB1: < 4 cm (cirugía)
IB2: > 4 cm (radioterapia)
Fig. 1: Secuencia sagital potenciada en T2: Tumor confinado al cérvix de 32 mm (Estadio IB1)
- Estadío II: Invasión de los dos tercios superiores de la vagina o parametrios.
-IIA: Invasión de los dos tercios superiores de la vagina. Se visualiza una interrupción por el tumor de la línea de baja señal de la vagina.
La exactitud diagnostica con RM es del 86-93%.
IIA1: tumor < 4 cm (cirugía)
IIA2: tumor > 4 cm (radioterapia)
Fig. 2:
Secuencia sagital potenciada en T2: Invasión de los dos tercios superiores de la vagina , con respeto del tercio inferior (estadio IIA)
-IIB: Invasión del parametrio (radioterapia). Es importante destacar el elevado valor predictivo de la RM (95-100%) en la valoración de la posible invasión del parametrio.
El signo más fiable es la presencia de una protrusión triangular del tumor a través del anillo de estroma interrumpido.
También puede observarse una pérdida del anillo estromal o la ingurgitación de vasos del parametrio en contacto con el tumor.
Fig. 3:
Secuencia axial T2: Invasión de parametrio izquierdo (Estadio IIB)
- Estadío III: Invasión del tercio inferior de vagina o de la pared pélvica (Radioterapia)
-IIIA: Invasión del tercio inferior de la vagina
-IIIB: Invasión de la pared pélvica.
Comprende la invasión de los músculos obturador interno,
pisiforme y elevador del ano,
los vasos ilíacos o los uréteres (obstrucción,
hidronefrosis o anulación renal)
- Estadío IVA: Extensión a la mucosa del recto o vejiga (radioterapia/quimioterapia). El valor predictivo negativo con la RM es cercano al 100%.
Los signos radiológicos que nos encontramos son:
- Disrupción de la pared hipointensa de la vejiga o del recto en las secuencias potenciadas en T2.
- En fases avanzadas: Nódulos endoluminales .
- En ocasiones es difícil diferenciar la invasión del edema por contigüidad,
siendo útil en estos casos la administración de contraste.
Fig. 4: Secuencia axial potenciada en T2: Extensión a la mucosa de la vejiga
(estadio IVA)
Fig. 5: Secuencia sagital potenciada en T2: Extensión a la mucosa de la vejiga
(estadio IVA). Mismo caso que figura 4.
Fig. 6:
Secuencia axial potenciada en T2: Extensión a parametrio derecho y mucosa de la vejiga (estadió IVA)
Fig. 7:
Secuencia sagital potenciada en T2: Extensión a parametrio derecho y mucosa de la vejiga (estadió IVA). Mismo caso que figura 6.
Fig. 8:
Secuencia axial potenciada en T2: Gran tumoración con extensión a mucosa rectal (estadío IVA). Adenopatías pélvicas.
- Estadio IVB: Metástasis a distancia (radioterapia/quimioterapia). Aunque el sistema FIGO no lo expecifica,
las adenopatias paraaórticas o inguinales se clasifican en este estadío.
Seguimiento posterior al tratamiento
- Valoración de la respuesta al tratamiento
La RM es la técnica de elección.
Los signos de respuesta al tratamiento son:
- Reconstitución de la anatomía zonal del cuello.
- Recuperación de la homogeneidad e hipointensidad de la señal del estroma cervical.
- Ausencia de realces precoces patológicos
- Aunque su papel no esta totalmente establecido,
la disminución de la restricción de la difusión parecer ser otro signo de respuesta.
- Valoración de las complicaciones secundarias al tratamiento
La RM es útil para detectar abscesos,
fistulas secundarias a la radioterapia,
así como fracturas por insuficiencia pélvica,
frecuentes tras la radioterapia.
Estas fracturas presentan un curso paralelo a las articulaciones sacroiliacas,
siendo difícil su identificación en radiografías simples.
- Valoración de la recurrencia tumoral
La RM detecta de forma más fiable los cambios secundarios a cirugía o radioterapia de la recurrencia tumoral (tras la histerectomía la localización más frecuente es el muñón vaginal (30-50%)) Se pueden usar estudios dinámicos con contraste iv (adquisiciones cada 20-30 segundos),
aumentando la especificidad al 70%,
aunque hay casos en los que no es posible diferenciarlos, aconsejándose su seguimiento,
realizar un PET-TC o la biopsia guiada por TC.
- Recurrencia tumoral: En secuencias T2 presentan una señal intermedia-alta,
similar a la del tumor primario. En los estudios dinámicos se visualizan como lesiones nodulares que realzan de forma precoz,
entre los 30-90 segundos.
- Fibrosis postratamiento: En secuencias T2 señal similar o menor a la del músculo.
Fig. 9: Secuencia sagital potenciada en T2: Espiculación de la grasa para cervical (invasión tumoral vs fibrosis postradioterapia) En la evolución clínica de la paciente no se detectó recurrencia tumoral.
Fig. 10: Secuencia axial T1 supresión grasa con contraste i.v.: Paciente intervenida mediante histerectomía. Mínima captación de la grasa de la región quirúrgica(invasión tumoral vs fibrosis postradioterapia) En la evolución clínica de la paciente no se detectó recurrencia tumoral.