Embriología

Durante la séptima semana de gestación, se produce una proliferación de neuronas jóvenes en las capas subependimarias de las paredes de los ventrículos laterales, en un área denominada matriz germinal. Las células germinales se dividen para producir neuronas y células gliales. A partir de la octava semana las neuronas jóvenes emigran desde la matriz germinal hacia la corteza cerebral.

Las células gliales forman fascículos que actúan como guías para la migración neuronal. Al llegar a la corteza cerebral, las células se distribuyen en capas celulares y establecen conexiones sinápticas con neuronas locales y distales, proceso conocido como organización cortical.

Etiología

Cualquier causa que inhiba la proliferación, migración u organización neuronal puede producir una serie de malformaciones en el desarrollo de la corteza cerebral, que varían según el momento y la intensidad de la detención de la migración neuronal.

Entre ellas se incluyen:

- Mutaciones cromosómicas.  
- Agentes destructivos (isquemia, infección, etc)  
- Toxinas exógenas (sustancias tóxicas ingeridas) o endógenas (trastornos metabólicos).

Estas malformaciones aparecen en el 3% de la población general, y pueden asociarse a agenesia del cuerpo calloso, estenosis del acueducto, microcefalia y esquizencefalia.

En la mayoría de las malformaciones, las neuronas son morfológicamente normales. La malformación resulta de una localización anormal de las mismas, por lo que suelen tener una señal normal en estudios de imagen, similar a la de la sustancia gris cerebral normal.

La resonancia magnética supone la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de estos procesos, no sólo en los pacientes en los que se sospecha esta patología, sino también en la etapa prenatal, siendo en este caso más eficaz que la ecografía intrauterina.

CLASIFICACIÓN

Se pueden subdividir en tres categorías según la fase del desarrollo cortical que esté afectada:

1) Proliferación de células germinales.  
2) Migración neuronal.  
3) Organización cortical.  


1) MALFORMACIONES DEBIDAS A LA PROLIFERACIÓN ANORMAL DE NEURONAS Y CÉLULAS GLIALES.

- Generalizadas (microlisencefalia)  
- Focal o multifocal (esquisencefalia).  
- Por proliferación de células anormales (esclerosis tuberosa, hemimegalencefalia, DNET, etc).

ESQUISENCEFALIA

Son hendiduras de sustancia gris que se extienden desde la superficie ependimaria de los ventrículos hasta la superficie pial del córtex.  La corteza que recubre la hendidura es displásica y puede extenderse hasta el ventrículo en forma de heterotopias subependimarias.

Pueden ser unilaterales, bilaterales, de labio abierto o cerrado. Si son abiertas, el líquido cefalorraquídeo (LCR) llena el trayecto entre el ventrículo y el espacio subaracnoideo de la convexidad. En caso de ser cerradas, se aprecia una hendidura en la pared ventricular.

Hay ausencia completa o parcial del septum pellucidum en el 70-90 % de los casos e hipoplasia del nervio óptico en el 30-50 %.

HEMIMEGALENCEFALIA.

Desorden que refleja una anomalía en la proliferación, migración y diferenciación neuronal. Es un trastorno de la proliferación de células germinales. El hemisferio afectado muestra áreas de paquigiria, polimicrogiria y heterotopias. El hemisferio cerebral suele estar aumentado de tamaño, así como el ventrículo lateral ipsilateral.

Se describen tres tipos: aislada, sindrómica y hemimegalencefalia total:

1- La forma aislada, que se produce como un trastorno esporádico sin hipertrofia hemicorporal o afectación cutánea o sistémica.

2- La forma sindrómica, que se asocia con otras enfermedades y pueden presentarse como hemihipertrofia de todo o parte del cuerpo ipsilateral.

Descrita en pacientes con síndrome del nevo epidérmico, síndrome de Proteus, la neurofibromatosis tipo 1, hipermelanosis de Ito, síndrome de Klippel-Weber-Trenaunay y la esclerosis tuberosa.

Ésta forma parece seguir un patrón de herencia mendeliana.

3- La tercera y menos frecuente es hemimegalencefalia total en la que asocia además aumento de tamaño ipsilateral de la mitad del tronco encefálico y el cerebelo.

La RM es el método diagnóstico de elección.

• Se aprecia agrandamiento moderado o importante del hemisferio cerebral afectado.
• El cortex puede ser prácticamente normal, polimicrogírico o lisencefálico, y en pacientes gravemente afectados existe pobre diferenciación entre sustancia blanca y hemisferio. En las secuencias potenciadas en T2 se visualizan imágenes de aumento de señal de la sustancia blanca (en relación con gliosis) y a menudo se distinguen áreas de agiria, paquigiria, y / polimicrogiria.
• La sustancia blanca del hemisferio afectado puede mostrar  mielinización  avanzada para la edad.
• El hemisferio afectado y el ventrículo lateral se encuentran agrandados y el asta frontal toma una disposición recta y se dirige anterior y superiormente.
• Hay una relación inversa entre la severidad de la anomalía de la cortical y de la sustancia blanca con el tamaño de los hemisferios cerebrales.

DISPLASIA CORTICAL FOCAL DE CÉLULAS ABALONADAS.

Es una proliferación de células anormales que se extiende desde el ventrículo lateral hasta el córtex cerebral. La proliferación es de neuronas gigantes y células gliales atípicas, abalonadas. Producen una señal heterogénea en RM. Las formas focales son difíciles de identificar.

GANGLIOGLIOMA

Constituye un tumor mixto de células neuronales y gliales. Su diferenciación con el gangliocitoma es histológica.

Si predominan los elementos gliales la lesión se denomina ganglioglioma. Si predominan los elementos neuronales, gangliocitoma. Ambos son tumores raros (del 3 al 6% de los tumores cerebrales pediátricos). Son de crecimiento muy lento y cursan clínicamente con epilepsia. Su localización es periférica. En RM en secuencias SE potenciadas en T1 la señal puede ser variable, con apariencia sólida o quística. En T2 suelen ser hiperintensas.

2) MALFORMACIONES PRODUCIDAS POR ALTERACIONES DE LA MIGRACIÓN NEURONAL.

Pueden clasificarse en:

- Generalizadas (lisencefalia clásica, en empedrado, heterotopias subependimarias, subcorticales,etc).

- Focales (agiria y paquigiria focales, heterotopias focales o multifocales, con organización anormal de la corteza, etc.

LISENCEFALIA.

En la lisencefalia el cerebro es liso por la pobreza en el desarrollo de los surcos y las circunvoluciones. El término agiria se refiere a la ausencia de giros (lisencefalia completa) y paquigiria a la presencia de giros planos y anchos.

 La lisencefalia se ha dividido clásicamente en dos grupos:

– Tipo I o lisencefalia clásica: el córtex normal, constituido por 6 capas, es reemplazado por un córtex anormalmente grueso, remodelado en 4 capas. La lisencefalia clásica se puede presentar como lisencefalia aislada o asociada al síndrome de Miller-Dieker  (SMD) o al síndrome de Norman-Roberts. El SMD presenta dismorfismo facial asociado y el grado más severo de lisencefalia, por lo que es más fácil de reconocer prenatalmente, debido a la llamativa falta total de cisuras y circunvoluciones.

– Tipo II: se caracteriza por un córtex desorganizado, no estructurado en capas. Se observa en algunos casos de distrofia muscular congénita.

La RM es superior a la ecografía en la detección de la lisencefalia, proporciona una representación más completa y global de las cisuras cerebrales puesto que la visibilidad no está restringida por los huesos craneales y la posición fetal. En el SMD las imágenes axiales proporcionan una apariencia del cerebro en «reloj de arena» o «figura en 8». Además, la RM permite la detección o confirmación de otras anomalías asociadas, tanto craneales como extracraneales.

HETEROTOPIAS

Las heterotopias de sustancia gris son agrupaciones de células nerviosas en localizaciones anómalas, por alteración de la migración radial de las neuronas. Pueden verse aisladas o asociadas a otras anomalías estructurales.

Siempre se presentan como áreas focales isointensas con las sustancia gris en todas las secuencias.

Generalizadas o focales, pueden ser subependimarias, subcorticales, en banda, mixtas, glioneuronales marginales, etc.

3) MALFORMACIONES SECUNDARIAS A LA ALTERACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN CORTICAL.

POLIMICROGIRIA

La polimicrogiria es una malformación cortical en la que las neuronas alcanzan la corteza cerebral pero se distribuyen anormalmente dentro de la corteza resultando en la formación de múltiples surcos pequeños. Puede ser focal o difusa, uni o bilateral, o asociarse a otras malformaciones.

En los estudios de  imagen la corteza cerebral muestra una superficie interna y externa irregular, y puede mostrar paquigiria, o giros de grosor normal. Se afecta más frecuentemente la región perisilviana.

DISPLASIA CORTICAL FOCAL SIN CELULAS ABALONADAS 

Constituye otra de las anomalías focales del desarrollo en la laminación cortical normal. Es una displasia cortical sin células anormales.

Las DCF tipo I se clasifican en dos grupos:

-DCF Tipo IA: presenta alteraciones aisladas de arquitectura.

-DCF tipo IB: corresponden a la alteración de la arquitectura y la presencia de células gigantes o inmaduras, pero sin presencia de células dismórficas.

Clínicamente los pacientes pueden desarrollar epilepsia, alteraciones del aprendizaje u otros trastornos cognitivos. Sin embargo, las DCF tipo I pueden ser también clínicamente silentes.

Se localizan más frecuentemente a nivel temporal en pacientes adultos. Se puede observar un aumento del espesor cortical,  que puede manifestarse desde una alteración sutil hasta un engrosamiento evidente, generalmente sin alteración de la intensidad de señal.

En aproximadamente el 15% de los pacientes con displasia cortical leve el engrosamiento cortical sería la única manifestación radiológica.