Los paragangliomas son tumores infrecuentes con origen en el tejido cromafín embrionario no involucionado derivado de la cresta neural,
lo que les confiere capacidad para secretar catecolaminas,
hormonas y péptidos.
Aunque tienen preferencia por las proximidades de grandes vasos,
pueden aparecer en cualquier lugar desde la base del cráneo hasta la vejiga.
El 80% son de localización adrenal,
únicos y preferentemente derechos; el 10% son bilaterales y el otro 10% de localización extraadrenal (en niños llega a ser el 30%) llamándose entonces paragangliomas.
La localización más frecuente extraadrenal intraabdominal es el tejido paragangliónico aorto-simpático,
y dentro de éste,
el órgano de Zuckerkandl.
El 90% de los tumores funcionantes se localizan en la médula suprarrenal (feocromocitomas) y el 10% restante tienen una localización extraadrenal.
Generalmente son esporádicos,
pero en un 10% existe asociación con síndromes familiares:
- Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2)
- Enfermedad de Von Hippel-Lindau
- Neurofibromatosis tipo 1 (NF1)
- Triada de Carney
- Síndromes feocromocitoma-paraganglioma familiares no sindrómicos
En los pacientes con paragangliomas las mutaciones se encuentran en los genes asociados con paraganglioma familiar,
con la enfermedad de von Hippel-Lindau y rara vez MEN o NF1.
Característicamente suelen aparecer en edades más tempranas.
Es también infrecuente la multiplicidad o bilateralidad (10%).
La incidencia de feocromocitomas bilaterales está aumentada en la población pediátrica y en los síndromes neuroendocrinos múltiples.
Se debe sospechar de feocromocitoma en las siguientes situaciones:
- Hipertensión resistente al tratamiento
- Crisis adrenérgicas
- Historia familiar de feocromocitoma
- Síndrome genético que predisponga
- Incidentaloma adrenal radiológicamente compatible
- Hipertensión en paciente joven
- Respuesta presora durante la inducción de la anestesia
El diagnóstico de feocromocitoma debe establecerse bioquímicamente mediante la determinación de metanefrinas plasmáticas y/o urinarias.
El diagnóstico de localización debe realizarse una vez confirmado el diagnóstico bioquímico e inicialmente debe basarse en la realización de TC o RM (de elección en niños y mujeres gestantes).
Ambas técnicas poseen alta sensibilidad (el 98 y el 100% respectivamente) pero escasa especificidad (el 70 y el 67%) por la alta prevalencia de los incidentalomas adrenales.
Aproximadamente entre el 9 y el 23% de los tumores son extraadrenales,
pero el 95% se localiza en abdomen y pelvis.
Las localizaciones extraadrenales más frecuentes son:
- Las áreas paraaórticas abdominales (75%)
- La vejiga (10%)
- El tórax (10%)
- La cabeza y el cuello (3%)
- Pelvis (2%)
En el TC,
el feocromocitoma suele mostrar un valor de atenuación precontrastre mayor que los adenomas (> 10HU) junto con un marcado realce tras la administración de contraste y a menudo,
sobre todo en las de mayor tamaño,
la imagen es hetereogénea,
con áreas de necrosis y hemorragia.
En la RM la hipervascularización del feocromocitoma hace que el tumor aparezca característicamente hiperintenso en la secuencia potenciada en T2,
respecto al hígado y al músculo.
Cuando no es posible la localización tumoral con TC o RM,
la gammagrafía con I-MIBG (123I-metayodobencilguanidina) puede resultar de utilidad.
Es la prueba funcional de elección debido a su alta especificidad.
Se considera importante la realización de esta prueba sobre todo cuando el tumor adrenal es grande (>10 cm) por la posibilidad de malignidad,
enfermedad bilateral o en el supuesto de que se trate de un paraganglioma,
ya que en este caso el riesgo de tumores múltiples está aumentado.
El PET-TAC ha resultado de utilidad en la enfermedad metastásica.
La malignidad ocurre en un 10% de los casos.
Histológicamente no se puede diferenciar entre benignidad y malignidad.
La invasión no es un criterio de malignidad porque tumores benignos pueden ser localmente invasivos.
Los únicos criterios fiables de malignidad son la afectación ganglionar y las metástasis a distancia (pulmón,
hígado o hueso).
La recurrencia y la malignidad son más frecuentes en los feocromocitomas extraadrenales.
La presencia de metástasis obliga a plantear la posibilidad de un paraganglioma múltiple.
El tratamiento de elección es la exéresis del tumor.
El pronóstico es bueno,
excepto en los casos de enfermedad maligna donde la tasa de supervivencia a los 5 años es menor del 50%.
Describiremos a continuación diferentes presentaciones infrecuentes asociados con los paragangliomas a través de una serie de casos.
PARAGANGLIOMAS MALIGNOS
A continuación vamos a describir dos casos de paragangliomas extraadrenales malignos con metástasis,
uno de ellos en un niño con antecedente familiar de feocromocitomas múltiples.
PARAGANGLIOMA EXTRAADRENAL CON METÁSTASIS Y RECIDIVA POSTERIOR
El primer caso,
se trata de una mujer de 26 años que acude en diciembre del 2012 al servicio de Urgencias del hospital por dolor abdominal.
Se realiza una ecografía,
donde se objetiva una gran masa abdominal ( Fig. 1 ).
Se completa el estudio con TC y RM,
con el hallazgo de un tumor retroperitoneal con implantes hepáticos ( Fig. 2 y Fig. 3 ).
El día 22 de mayo se interviene quirúrgicamente a la paciente realizando una exéresis en bloque de la masa y el riñón derecho,
resección hepática de la metástasis,
colecistectomía y linfadenectomía del hilio hepático.
Tras el estudio anatomopatológico se diagnostica a la paciente de paraganglioma retroperitoneal en estadio IV con metástasis hepática y adenopatías en hilio hepático,
que tras el tratamiento quirúrgico queda libre de enfermedad por lo que se plantea seguimiento con la cuantificación de marcadores hormonales y TC toracoabdominopélvico.
Se le realiza estudio genético del gen SDHB encontrándose una mutación patogénica (c.
166_170 del CCTCA).
Las catecolaminas en sangre y orina son normales.
En el control hormonal realizado el día 30/10/2012 se objetivan unos niveles de la Cromogranina A de 252,8 ng/ml (normal entre 0-100).
Se realiza el TC de control donde se diagnostica de recidiva,
con presencia de nódulo hipervascular en ligamento gastrohepático y espacio portocava y adenopatías retroperitoneales y mediastínicas (Fig. 4 y Fig. 5).
Se realiza un estudio por PET-TAC donde se observan las áreas hipermetabólicas abdominales y mediastínicas en relación a la recidiva tumoral ( Fig. 6 ,
Fig. 7 y Fig. 8 ) .
Ante estos hallazgos se inicia tratamiento quimioterápico.
El día 09/12/2013 se le administra el último ciclo de quimioterapia.
En el TC de control se observa la persistencia del nódulo hipervascular en espacio portocava (aunque discretamente disminuida de tamaño) y adenopatías retroperitoneales con desaparición de las adenopatías mediastínicas ( Fig. 9 ).
Actualmente la paciente se encuentra en descanso del tratamiento quimioterápico.
PARAGANGLIOMA EXTRAADRENAL CON METÁSTASIS ÓSEAS Y ANTECEDENTES FAMILIARES
El segundo caso de paraganglioma maligno,
se trata de un niño de 12 años que acude al servicio de Urgencias por tumefacción del escroto derecho de 2-3 semanas de evolución con dolor progresivo en las últimas 24 horas.
Como antecedente familiar de interés el abuelo paterno falleció por paragangliomas múltiples.
Se realiza una ecografía testicular,
donde se observa la presencia de varicocele derecho ( Fig. 10 ).
Dado que no es frecuente este hallazgo,
proceden a completar el estudio con una ecografía abdominal donde se objetiva una masa sólida retroperitoneal ( Fig. 11 y Fig. 12 ).
Para caracterizar dicha masa se decide hacer un TC abdomino-pélvico,
con el diagnóstico de una masa sólida retroperitoneal de 10 cm localizada entre la columna y el riñón derecho,
muy vascularizada,
con presencia de una zona central de necrosis y alguna calcificación puntiforme ( Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 ).
Asímismo se observa un trombo en el origen de la vena espermética que es lo que ocasiona el varicocele derecho y lesiones líticas óseas en relación a metástasis ( Fig. 16 Fig. 17 y Fig. 18 ).
Posteriormente se decide la realización de laparotomía para la exéresis/toma de biopsia de la masa.
Durante el procedimiento,
ante la imposibilidad de extirpación completa del tumor por estar adherida a la vena cava se realiza biopsia de la masa retroperitoneal,
de las crestas ilíacas y se coloca catéter de reservorio.
El estudio anatomopatológico revela que la masa retroperitoneal corresponde a paraganglioma (perfil inmunohistoquímico: positividad para cromogranina,
sinaptophisina,
CD56 y S100).
Las catecolaminas en sangre y orina son normales.
Se realiza estudio por PET-TAC donde se observa la masa hipermetabólica retroperitoneal derecha además de focos hipermetabólicos óseos,
en relación a las metástasis ( Fig. 19 y Fig. 20 ).
Inicia tratamiento con quimioterapia.
En el momento actual y tras 9 ciclos de quimioterapia,
los controles por TC no muestran mejoría de las lesiones.
FEOCROMOCITOMA ADRENAL CON ESTIMULACIÓN DE LA GRASA PARDA CIRCUNDANTE
La grasa parda tiene función termorreguladora y está presente en fetos y niños en edad infantil,
disminuyendo durante la edad adulta hasta llegar a a ser el 1% del total de la masa corporal.
Los remanentes de grasa parda en adultos podemos encontrarlos en el cuello,
mediastino,
axila,
retroperitoneo y pared abdominal.
Este tipo de grasa tiene mayor inervación simpática noradrenérgica que la grasa blanca.
En concreto la norepinefrina tiene acción termoreguladora sobre la grasa parda.
Ésta estimulación catecolamínica aumenta el número de células de grasa parda,
estimula la lipolisis y el transporte de glucosa obteniendo como resultado la producción de calor.
En pacientes con estimulación adrenérgica debido al exceso de producción de catecolaminas (como en el caso del feocromocitoma) la grasa parda puede ser más abundante que en personas sanas.
El PET con FDG (fluorodesoxiglucosa) puede poner de manifiesto las áreas de grasa parda debido al mayor consumo del radiotrazador por parte de éstas células por tener aumentado el transporte de glucosa.
La presencia de grasa parda es muchas veces un hallazgo casual en el PET-FDG y puede tratarse de falsos positivos.
Por esta razón se debe realizar una correlación con el estudio por TC (PET-TC) y así poder excluir la presencia de masas en los lugares con presencia de grasa parda.
Presentamos un caso de proliferación de grasa parda en espacios perirrenales asociada a feocromocitoma adrenal funcionante,
siendo de interés la desaparición de éstos hallazgos tras la exéresis tumoral probablemente al cesar la estimulación catecolamínica.
Se trata de un paciente de 50 años que consulta por dolor abdominal asociado a episodios de diarrea con sudoración profusa,
aumento en la intensidad de sus cefaleas habituales y pérdida de peso.
En el estudio por ecografía se observa una masa suprarrenal derecha junto con un trombo en la vena cava inferior ( Fig. 21 ).
Se procede a la realización de un TC donde se observa un nódulo suprarrenal derecho hipervascular y el trombo probablemente tumoral que se extiende desde la bifurcación de las venas suprahepáticas a la porción extrahepática (infiltración tumoral de la vena cava inferior) ( Fig. 22 Fig. 23 ).
Llama la atención la proliferación de la grasa perirrenal con un aumento de su vascularización,
en relación a grasa parda,
estimulada por las catecolaminas tumorales ( Fig. 24 y Fig. 25 ).
En el estudio bioquímico se aprecia un aumento de los valores de catecolaminas en orina de 24h y en sangre:
Orina:
Normetanefrina: 11434 ug/24h (88-444)
Noradrenalina: 3835 ug/24h (12,1-85,5)
Dopamina: 655,1 ug/24h (0-498)
Serotonina 307 μg/24h (50-250)
Sangre:
Normetanefrina: 1600 pg/ml (0-200)
Cromogranina A: 1295,9 ng/ml (19,4-98,1)
Tras preparar al paciente con bloqueo adrenérgico alfa con fenoxibenzamina seguido de bloqueo beta con propanolol,
se realiza una suprarrenalectomía derecha,
tumorectomía de la vena cava inferior y venoplastia con parche.
El estudio anatomopatológico revela que el tumor suprarrenal corresponde a feocromocitoma (tamaño de 5 x 4 x 3 cm con positividad para la cromogranina y sinaptofisina) con infiltración del fragmento de la vena cava resecada.
En controles posteriores de TC,
no se observa recidiva tumoral y llama la atención la desaparición de la grasa parda perirrenal.
Se trata por tanto de un paciente que desarrolla grasa parda perirrenal por la estimulación catecolamínica del feocromocitoma,
que desaparece tras la extirpación del tumor por el cese de la estimulación.
El paciente queda libre de enfermedad y no precisa ningún otro tratamiento posterior.
Actualmente no presenta recidiva tumoral.
Se trata por lo tanto de un caso de feocromocitoma no maligno,
ya que presenta invasión local con trombo en la vena cava inferior pero sin afectación ganglionar ni metástasis.
PARAGANGLIOMA DEL CUERPO CAROTÍDEO CON PROLIFERACIÓN DE LOS VASA-VASORUM ADVENTICIALES SECUNDARIA A LA ACTIVIDAD ANGIOGÉNICA TUMORAL.
Los vasa-vasorum son una red arterial normal en la adventicia de las grandes arterias que contribuyen a la nutrición de la pared vascular.
En condiciones normales no se ven,
pero puede haber ciertas situaciones patológicas que estimulen la proliferación de las mismas y las podamos ver como múltiples canales a lo largo del recorrido de la arteria del que han originado.
Se describe un caso de un paraganglioma del cuerpo carotídeo que presenta como hallazgo asociado una marcada neovascularización alrededor del bulbo carotídeo y de la carótida común e interna a distancia del tumor,
que se ha interpretado como una proliferación de los vasa-vasorum adventiciales secundaria a la actividad angiogénica tumoral y a sus efectos en la pared de la carótida.
Se trata de un paciente que consulta por la presencia de una tumoración cervical izquierda de creciemiento lento de dos años de evolución,
de consistencia blanda e indolora.
Se realiza un TC cervical,
donde se observa a nivel de la bifurcación carotídea izquierda,
la presencia de una masa sólida hipervascular localizada en la bifurcación carotídea entre la arteria carótida interna y externa,
característico de glomus carotídeo.
Llama la atención la marcada proliferación de los vasa-vasorum de la arteria carótida interna y externa distales al tumor,
así como de la carótida común proximales al tumor ( Fig. 26 y Fig. 27 ).
Se solicita estudio angiográfico y tratamiento endovascular previo a la intervención quirúrgica.
En el estudio angiográfico se observa que la tumoración hipervascular recibe aferencias arterias principalmente de ramas de la arteria faríngea descendente y en menor medida de otras ramas (tiroidea inferior,
tronco lingual y facial) de la arteria carótida externa ( Fig. 28 y Fig. 29 ).
Se realiza embolización de los pedículos aferentes más distales dependientes de la arteria faríngea ascendente consiguiéndose la oclusión completa.
Posteriormente se extirpa quirúrgicamente el tumor y el estudio anatomopatológico revela que el tumor corresponde a un PARAGANGLIOMA.
Estamos probablemente ante un glomus carotídeo que debido a su actividad angiogénica ha estimulado la proliferación de los vasa-vasorum adventiciales,
hallazgo esacsamente descrito en la literatura.