Las roturas del tracto urinario pueden variar desde leves a graves,
requiriendo éstas últimas con frecuencia un manejo quirúrgico urgente.
La principales causas de este tipo de lesiones son la roturas por causas obstructivas (tanto litiasis como tumorales),
los traumatismos abdominales,
tanto cerrados (siendo las más frecuentes por accidentes de tráfico) como los abiertos (por ejemplo por arma blanca); así como las causas iatrogénicas.
En función de éstas se puede realizar un diagnóstico de sospecha y así poder realizar el tipo de estudio más idóneo para cada caso,
seleccionando el protocolo más adecuado.
Gracias a ello,
podremos identificar bien los hallazgos más relevantes,
para aportar un diagnóstico certero y ayudar a establecer manejo más adecuado para cada tipo de lesión,
sugiriendo cuales son susceptibles de manejo conservador y cuales requerirán manejo quirúrgico,
que será urgente en mucho de los casos.
Lesiones en cálices y pelvis renales:
Causas:
-Traumatismos renales: Existe una clasificación de la Asociación Americana para la cirugía de los traumatismos renales (More):
- Grado I: Contusión renal.
Hematuria micro/macroscipica con resto de estudios urológicos normales
- Grado II: Hematoma subcapsular sin laceracion o hematoma perirrenal.
- Grado III: Laceración menor a 1 cm,
sin extravasado.
- Grado IV: Laceración mayor a 1 cm.
sin afectar a sistema colector ni extravasado o laceración del parénquima renal a través de la corteza renal,
médula y sistema colector
- Grado V: Lesión de vena/arteria renal principal con hemorragia contenida.
Estallido renal (Figura 1).
Avulsión del hilio renal con riñón desvascularizado.
Se aumentará un grado cuando el mismo riñon presenta varias lesiones.
En resumen,
los traumatismos que implican rotura de calices y/o pelvis renales serán los grados IV y V.
-Secundarios a hidronefrosis: Tanto las que son causadas por litiasis (más frecuentes,
Figura 2 y 3) como las causadas por tumores del tracto urinario.
Diagnóstico:
- Rx simple de abdomen: puede aportar el diagnóstico de presunción.
- Ecografía: Detecta hidronefrosis y en mucho casos se puede identificar la causa.
- Urografia intravenosa: En desuso.
- Uro- TC: gold estandar.
Si se realiza fase excretora se puede demostrar la rotura de via uribaria,
identificando su causa y otras posibles complicaciones.
Lesiones ureterales:
Anatomía ureteral:
Su longitud suele oscilar entre los 25-30 cm.
y se divide en tres segmentos (Fig.
4):
- U.
lumbar (1/3 superior)
- U.
iliaco (1/3 medio)
- U.
pelviano (1/3 inferior)
El ureter se lesiona con facilidad por su relación con estructuras pélvicas,
su largo trayecto por retroperitoneo y por su poco aporte sanguineo.
Causas:
-Traumatismos penetrantes: como por arma de fuego o arma blanca.
-Traumatismos no penetrantes: accidentes de tráfico,
caidas...etc.
-Lesiónes yatrogénicas: Son las más frecuentes,
fundamentalmente por cirugía ginecológica,
aunque también puede ser a causa de cirugía urológica (Figura 5),
digestiva...etc.
Diagnóstico:
Los estudios de imágen son imprescindibles para el diagnóstico y tipificación de los traumatismos ureterales y su indicación se basa en la sospecha clínica.
-Rx simple: poca utilidad.
-Uro-TC: de elección para el traumatismo renal y valorar lesiones asociadas. Aporta información anatómica y funcional renal,
valorando el tipo de daño y grado de lesión parenquimatosa,
vascular,
del sistema excretor y otras lesiones abdominales asociadas.
-Urografia intravenosa/Pielografia retrograda: en desuso.
-Ecografia: detecta presencia de liquido en retroperitoneo pero presenta el inconveniente de ser operador-dependiente.
En función de las pruebas de imágen podremos determinar las características de la lesión,
atendiendo a:
− Localización y extensión de la lesión: Tercios superior,
medio o inferior del uréter.
− Tipo de lesión: Sección completa o parcial,
avulsión,
necrosis ureteral etc.
Tratamiento:
El tratamiento de un paciente con lesión ureteral dependerá de:
Estado del paciente.
Características de la lesión:
− Naturaleza.
− Localización y extensión de la lesión.
− Tipo de lesión.
Momento del diagnóstico.
En el caso de un diagnóstico precoz se podrá intentar repararlo.
Si el diagnóstico es tardío con la presencia de un urinoma o absceso,
será preciso drenar primero.
Lesiones asociadas.
Ya que su presencia puede modificar la actitud.
Tratamiento conservador:
Se basa en la posibilidad de que un pequeño defecto de la pared ureteral pueda repararse espontáneamente,
gracias a la colocación de un catéter ureteral o una nefrostomía percutánea.
Los criterios que debe cumplir para mantener un tratamiento conservador son los siguientes:
− Continuidad ureteral demostrada mediante priebas de imagen.
− Riñón contralateral normal.
− Obstrucción mínima o nula.
− Control adecuado de la infección de orina.
− Integridad y normalidad del uréter distal.
− Extravasación periureteral mínima o leve
Tratamiento quirúrgico:
Está indicado en las siguientes situaciones:
− Lesiones ureterales completas o extensas.
− Cuando hay obstrucción.
− Fracaso de las medidas conservadoras.
− Falta de experiencia en técnicas percutáneas.
El momento de la reparación quirúrgica es controvertido,
algunos autores la realizan en el momento del diagnóstico,
siendo la actitud más generalizada es la derivación mediante nefrostomía percutánea,
con el fin de preservar la función renal,
reparando la lesión de forma diferida después de 4 a 6 meses.
Lesiones vesicales:
Anatomía:
La vejiga es un órgano extraperitoneal (Figura 6)pero intimemente relacionado con el espaio intraperitoneal.
Mecanismos:
-Traumas cerrados representan el 67-86% de los traumas vesicales,
siendo los responsables de las roturas vesicales los huesos de la pelvis,
asociandose a fractura de estos en 72-83%
-Traumatismos penetrantes son menos frecuentes,
representando las lesiones yatrogenicas el 11%.
Clasificación de roturas vesicales:
-Extraperitoneal (Figura 7):
Son las más frecuente en traumas cerrados,
por laceración directa de la vejiga por fragmentos óseos secundarios a fracturas de pelvis.
En pruebas de imagen apreciaremos la típica apariencia en “MOLAR TOOTH”.
-Intraperitoneales ( Figura 8):
Roturas de cúpula y pared posterior. Son más frecuentes en niños debido a una posición mas intraabdominal de la vejiga en edades infantiles.
Su mecanismo de producción suele ser por traumatismo directo sobre vejiga distendida,
afectando a la cúpula vesical.
En las pruebas de imagen apreciaremos una disposición de la orina con material de contraste entre asas de intestino delgado,
mesenterio y en gotieras paracólicas.
Diagnóstico:
-Rx simple: Poca utilidad.
Detecta posibles fracturas óseas asociadas.
-Uro-Tc: Gold estandar.
Permite detectar causa de rotura vesical,
lesiones asociadas y evaluar la gravedad.
-Cistourografía: de utilidad para demostrarla zona de rotura vesical
Tratamiento:
-Roturas con extravasación extraperitoneal: En principio se tratan de manera conservadora.
-Roturas con extravasación intraperitoneal: Manejo quirúrgico de carácter urgente.
Lesiones uretrales:
Anatomía:
Las lesiones traumáticas de uretra femenina son poco frecuentes debido a su escasa longitud.
La uretra masculina se divide en (Figura 9):
-Uretra posterior: desde cuello vesical hasta bulbo uretral,
diferenciandose dos porciones:
- Uretra prostática: es la parte rodeada por tejido prostático.
Mide 2-5 cm de longitud.
- Uretra membranosa: con una longitud de 1-2 cm,
atravesando el músculo-aponeurótico medio del periné.
Su situación la hace prácticamente inmovil.
-Uretra anterior: desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el meato uretral.
Se divide en dos segmentos:
- Segmento bulboperineal: la uretra que ocupa el periné anterior,
tras penetrar el bulbo del cuerpo cavernoso.
- Segmento peneano: uretra envuelta en su vaina esponjosa.
Clínica:
La clínica será diferente dependiendo del segmento afectado:
-Uretra posterior: con retención urinaria y uretrorragia
-Uretra anterior: Chasquido,
dolor intenso y hematoma
Técinicas de imagen:
-Uretrografía Retrógrada: Gold Estándar.
Permite clasificar las lesiones y facilita el planteamiento terapeutico posterior.
-Cistografía y Uretrografía ascendente combinados: Indicada si sospecha de lesión de uretra posterior. Evalua la localización exacta,
gravedad y la longitud de la lesión uretral.
-Rx simple: Poca utilidad.
Detecta posibles fracturas óseas asociadas.
-TC y resonancia magnética: no tienen cabida en la evaluación inicial de las lesiones uretrales.
Su indicación será en el planteamiento quirúrgico para definir la anatomía pélvica alterada después de lesiones importante,
evaluar lesiones asociadas de los pilares del pene,
vejiga,
riñones y otros órganos
Clasificación:
-Anteriores: es infrecuente
-Posteriores: Son las más frecuentes.
El 90% causadas por traumatismos cerrados con fractura de pelvis asociada en 4-14%.
Descartar lesión vesical.
TIPO I: ruptura del ligamento puboprostático ( uretra prostática estenótica pero indemne) (Figura 10).
TIPO II: desgarro de la uretra membranosa por encima del diafragma urogenital que está intacto con extravasación de contraste iv a peritoneo (Figura 11).
TIPO III: Es la más frecuente.
Ruptura de la uretra membranosa ( existe extravasación de contraste intra y extraperitoneal )
Tratamiento:
Dependerá del tipo de traumatismo.
-Uretra anterior:
- Sin laceración: sonda uretral durante unos dias.
- Con rotura uretral: quirurgico.
-Uretra posterior:
- Tipo I: Sondaje durante 7 días.
- Tipo II y III: en desplazamientos pequeños sondajes durante 7-14 días y el resto tratamiento quirurgico,
ya sea primario o diferido.