EL TOBILLO
El tobillo es la articulación más frecuentemente lesionada de todas las articulaciones mayores de carga del organismo.
La mayoría de las víctimas son adultos jóvenes lesionados al participar en actividades deportivas,
como correr,
esquiar o jugar al rugby.
Fig. 1: Jugadoras de Rubgy
Existen dos tipos básicos de traumatismos de tobillo:
- Lesiones por inversión
- Lesiones por eversión
Estas lesiones pueden complicarse por rotación interna o externa,
hiperflexión o hiperextensión y fuerzas de compresión vertical.
Consideraciones anatomorradiológicas
La articulación del tobillo está formada por las articulaciones:
- Tibioastragalina
- Tibioperonea distal
Fig. 2: La articulación tibioperonea distal es una sindesmosis formada por la membrana interósea (representada en rosa) y por los ligamentos tibioperoneos anterior (representado en verde) y posterior.
Al reborde o labio posterior (tubérculo) de la tibia distal también se le conoce como tercer maléolo o maléolo posterior:
Fig. 3
FRACTURAS DEL TOBILLO
Las fracturas del tobillo se pueden clasificar,
dependiendo de la estructura anatómica afectada:
- Unimaleolar: maléolo tibial o peroneo.
- Bimaleolar: ambos maléolos.
- Trimaleolar: ambos maléolos y el labio posterior de la tibia distal (tercer maléolo).
- Fracturas complejas o fracturas del pilón.
La TCMC es especialmente útil a la hora de definir:
- La extensión de las líneas de fractura,
especialmente en las fracturas del pilón.
- La afectación de la cúpula astragalina.
- La afectación del tercer maléolo Fig. 4
Fractura del pilón
Fractura intraarticular (las líneas de fractura se extienden a la articulación tibioastragalina) conminuta de la tibia distal.
Las fracturas del pilón constituyen una entidad clínica y radiológica independiente y NO se deben confundir con las fracturas trimaleolares.
Características:
- Fractura de la tibia distal en múltiples fragmentos (tres o más)
- Extensión intraarticular de la fractura tibial a través del plafón tibial.
- Asociación frecuente de fractura del astrágalo
- Preservación de la sindesmosis tibioperonea.
La importancia de esta fractura radica en la extensión intraarticular de la misma,
con el consiguiente potencial para originar complicaciones tardías,
como la artritis postraumática,
la no unión y la mala unión.
Clasificación de Müller de las fracturas del pilón:
- Fractura sin desplazamiento significativo Fig. 5
- Fractura con incongruencia articular
- Fractura por compresión con desplazamiento de los segmentos de carga Fig. 6
Fractura de Tillaux
Paul Jules Tillaux (1834–1904) era un cirujano francés y anatomista que nunca describió clínicamente la fractura por la que se le conoce,
pero hizo estudios anatómicos exquisitos detallando los resultados de varias lesiones infringidas al tobillo experimentalmente.
Fractura por avulsión de la porción anterolateral de la tibia distal.
Fig. 7: Fractura de Tillaux. La línea de fractura se extiende superiormente desde la superficie articular distal de la tibia hasta el córtex lateral.
Fractura de Tillaux juvenil (Salter- Harris de tipo III Fig. 8 ): en NIÑOS.
- Esta lesión se debe probablemente a que la placa de crecimiento se fusiona desde la región medial a la lateral,
adquiriendo mayor fuerza el lado medial que el lateral.
La evaluación radiológica es CRÍTICA para establecer la necesidad de intervención quirúrgica.
Indicación de cirugía en lugar de tratamiento conservador:
- Fragmento de fractura desplazado lateralmente más de 2 mm: la TCMC es muy útil para determinar el grado de desplazamiento lateral del fragmento de fractura.
- Irregularidad de la superficie articular de la tibia distal (escalón)
Fig. 9: Fractura de Tillaux juvenil. Fragmento de fractura desplazado lateralmente más de 2 mm: indicación de tratamiento quirúrgico.
Fractura en tres planos o triplana (de Marmor-Lynn)
En NIÑOS.
Tres planos implicados:
Fig. 10: Fractura en tres planos o triplana
Por lo tanto,
la fractura típica en tres planos consiste en una combinación de dos tipos de fractura:
- Fractura de Tillaux juvenil
- Fractura de Salter- Harris de tipo II
Fig. 11: Fractura triplana de la tibia distal.
El componente coronal de la fractura puede extenderse a la epífisis:
Fig. 12: Fractura triplana. La línea de fractura metafisaria puede extenderse a la epífisis (flecha verde).
En dicho caso,
la fractura NO debe confundirse con una fractura de Salter- Harris de tipo IV,
en la que hay AUSENCIA del componente horizontal (plano axial) típico de la fractura triplana.
FRACTURAS DEL PIE
Desde el punto de vista de la anatomía y la cinética,
el pie se divide en tres secciones diferentes:
- Retropié
- Mediopié
- Antepié
Fig. 13
La línea articular de Chopart se llama así en honor a Francois Chopart (1743–1795),
un cirujano que trabajaba en París y que desarticulaba esta articulación mientras realizada amputaciones.
Su amputación a través de esta articulación era un procedimiento eficaz para los pacientes porque les permitía cargar peso y resistía la infección mejor que otras amputaciones de la extremidad inferior.
La línea articular de Lisfranc se llama así en honor a Jacques Lisfranc De Saint Martin (1790–1847),
un cirujano del ejército de Napoleón que describió un procedimiento de amputación a través de las articulaciones tarsometatarsianas.
Su técnica salvaba una parte del pie después de una lesión distal o congelación.
La descripción de su procedimiento requiere varias páginas pero a él únicamente le costaba un minuto practicarla,
nunca demasiado poco tiempo para un paciente no anestesiado.
Las fracturas aisladas de los huesos del tarso son raras,
excepto las fracturas del calcáneo.
Fracturas del calcáneo
El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con mayor frecuencia (60% de las fracturas del tarso).
Las fracturas del calcáneo suelen estar relacionadas con un mecanismo directo por precipitaciones (más frecuente) o accidentes de tráfico.
La TCMC se usa habitualmente en el estudio de las fracturas del calcáneo porque permite un estudio preciso de las líneas de fractura y del desplazamiento de los fragmentos lo que,
a su vez,
permite seleccionar el tratamiento más adecuado en cada caso.
Fig. 14: El calcáneo tiene tres carillas articulares para el astrágalo: anterior (A), media (M) y posterior (P). ST: sustentaculum tali (sustentáculo del astrágalo): eminencia ósea situada medialmente, bajo la carilla articular media. La flecha negra señala el surco del calcáneo, situado entre las carillas articulares media y posterior. Seno del tarso (estrellas y flechas azules): depresión lateral entre el cuello del astrágalo y el calcáneo.
La articulación subastragalina o astragalocalcánea es la porción POSTERIOR de la articulación entre el astrágalo y el calcáneo.
Las fracturas del calcáneo se pueden clasificar en dos tipos,
en función de si afectan o no a la articulación subastragalina posterior:
- Intraarticulares: más frecuentes (75%).
- Extraarticulares: menos frecuentes (25%).
Fracturas intraarticulares
Para estudiar las fracturas intraarticulares del calcáneo,
realizaremos un reformateo multiplanar paralelo y perpendicular a la articulación subastragalina posterior,
respectivamente:
Fig. 15: Cortes paralelos y perpendiculares a la articulación subastragalina posterior.
Clasificación de Sanders (la más usada):
- Varios estudios han demostrado que esta clasificación se correlaciona con el tratamiento y con el pronóstico,
con poca variabilidad interobservador.
Tipos de fractura intraarticular,
según la clasificación de Sanders:
- NO DESPLAZADA (desplazamiento < 2 mm): Tipo I Fig. 16
- DESPLAZADA: tipos II- IV:
- Tipo II: DOS fragmentos articulares,
resultantes de una línea intraarticular de fractura Fig. 17
- Tipo III: TRES fragmentos articulares,
resultantes de dos líneas intraarticulares de fractura.
- Tipo IV: MÁS DE TRES fragmentos articulares: fractura conminuta Fig. 18
Las fracturas de tipo II y de tipo III se pueden subclasificar,
a su vez,
en función de la localización de las líneas de fractura intraarticular Fig. 19
Las fracturas intraarticulares mediales son más difíciles de manejar quirúrgicamente.
En las fracturas intraarticulares el grado de depresión de la carilla articular posterior del calcáneo puede ser infraestimado en las imágenes coronales.
Las imágenes sagitales son muy útiles para definir la posición exacta de los fragmentos de fractura articular y determinar el grado de desalineación articular.
Fracturas extraarticulares
Se pueden clasificar en tres tipos (A,
B o C),
en función de la porción afectada del calcáneo:
Fig. 20: Fracturas extraarticulares del calcáneo. Tres tipos (A, B o C), en función de la porción afectada del hueso (anterior, media o posterior).
Fig. 21
En cualquier caso,
es ESENCIAL conocer la anatomía de las partes blandas adyacentes al hueso (tendones y estructuras neurovasculares) para poder descartar compromiso de las mismas por los fragmentos de fractura
Fig. 22: Por debajo del sustentaculum tali (ST) hay un surco (flechas negra y blanca) para el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo (flechas amarillas). La flecha azul señala el paquete vasculonervioso tibial posterior.
Fig. 23: Tróclea peronea (flechas moradas): relieve óseo en la cara lateral del calcáneo. Los tendones del peroneo corto y del peroneo largo (flechas amarillas) se localizan anterior y posterior a la tróclea peronea, respectivamente.
Fig. 24: Fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo.
FRACTURA DE OTROS HUESOS DEL TARSO
Astrágalo
- La dislocación de la articulación subastragalina asociada a la presencia de una fractura intraarticular de las articulaciones subastragalina o astragalocalcaneoescafoidea Fig. 25 puede conducir a artrosis subastragalina significativa.
- La TCMC se aconseja como exploración complementaria para detectar posibles fracturas intraarticulares ocultas de las articulaciones subastragalina o astragalocalcaneoescafoidea,
en los casos en los que se sospecha dislocación de la articulación subastragalina.
Mediopié
- Estas fracturas pueden pasar desapercibidas en las radiografías convencionales,
por lo que se aconseja la realización de TCMC ante de la sospecha de las mismas Fig. 26
Fractura- luxación de Lisfranc
- Luxación más frecuente del pie.
- Su tratamiento generalmente es quirúrgico.
- Dos formas básicas de lesión:
Fig. 27: La fractura- luxación de Lisfranc presenta dos variantes. En la forma homolateral los metatarsianos del primero al quinto están luxados lateralmente. En la forma divergente el primer metatarsiano está luxado medialmente. Ambos casos suelen asociarse a fractura de la base del segundo metatarsiano.
- La TCMCpuede ser útil para:
- Revelar mínima dislocación articular Fig. 28
- Precisar la localización y caracterización exacta de las fracturas.