El hígado graso se define como la acumulación macrovesicular de grasa en más del 5% de los hepatocitos.
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA),
presenta una prevalencia del 34% en la población adulta,
del 10% en niños de entre 2 y 19 años y de más del 90% en personas con el Síndrome Metabólico.
La detección y caracterización de las lesiones focales en el hígado puede estar dificultada por la presencia de depósito graso; por ello es importante que el radiólogo esté familiarizado con las diferentes formas de presentación de las lesiones focales en hígado graso.
Revisaremos las diferencias en el diagnóstico de las lesiones hepáticas más frecuentes mediante las diferentes pruebas de diagnóstico por imagen (ecografía,
TC y RM):
- Hemangioma
- Hiperplasia nodular focal
- Adenoma
- Hepatocarcinoma
- Colangiocarcinoma
- Metástasis hepáticas
IMAGEN DEL HÍGADO ESTEATÓSICO
En ecografía el acúmulo de grasa en hígado se presenta como un aumento de la ecogenicidad,
en TC como una disminución de la densidad y en la RM se manifestará con una disminucion de la intensidad de señal en secuencias con supresion grasa.
Éste acúmulo de grasa lo podemos encontrar de diferentes formas (Fig. 1):
- Difusa
- Geográfica
- Segmentaria
- Focal
- Pobremente definida
DETECCIÓN DE LAS LESIONES FOCALES
Según la técnica de imagen.
ECOGRAFÍA:
En general,
la mayoría de las lesiones focales en hígado graso se presentan como lesiones hipoecogénicas salvo aquellas habitualmente hiperecogénicas en hígado sano,
que pueden ser isoecogénicas,
con lo que la detección estaría dificultada.
La detección de las lesiones pequeñas y profundas puede ser difícil si el hígado es muy graso ya que esto disminuye la transmisión de la señal.
HÍGADO SIN ESTEATOSIS |
ESTEATOSIS HEPÁTICA |
Isoecogénicas o hipoecogénicas |
Hipoecogénicas |
Hiperecogénicas |
Hipoecogénicas o isoecogénicas |
Diferencia de la imagen por ecografía en hígado sano y graso
TC
El depósito graso disminuye los valores de atenuación del parénquima hepático,
por lo que las lesiones habitualmente hiper o isodensas en hígado sano,
se verán hiperdensas en hígado graso.
Sin embargo,
las lesiones habitualmente hipodensas en hígado sin esteatosis las veremos isodensas en el hígado graso,
dificultando así su diagnóstico.
Por ello,
será imprescindible la realización de estudios multifásicos con la administración de contraste intravenoso (CIV) para la detección de lesiones focales en hígado graso.
HÍGADO SIN ESTEATOSIS |
ESTEATOSIS HEPÁTICA |
Hiperdensas o isodensas |
Hiperdensas |
Hipodensas |
Isodensas |
Diferencia de la imagen de las lesiones focales por TC
RM
La detección de las lesiones focales habitualmente no se ve alterada por la presencia de esteatosis.
Por ello será la técnica más adecuada para la valoración de lesiones focales en hígado graso.
Las lesiones presentarán mayor intensidad de señal que el parénquima adyacente con depósito graso,
en las secuencias de supresión grasa.
No obstante la caracterización de aquellas lesiones con componente graso puede estar comprometida si el estudio dinámico se realiza sobre secuencias con supresión grasa; ya que el posible realce vascular puede quedar enmascarado por la disminución de la intensidad de señal de la grasa.
CARACTERIZACIÓN DE LAS LESIONES
La caracterización de las lesiones focales en hígado graso debe estar basada en los datos clínicos,
analíticos y radiológicos.
La caracterización en las pruebas de imagen dependerá de:
- La apariencia de la lesión en el estudio basal.
- Comportamento en estudios dinámicos.
Los criterios clásicos utilizados para la caracterización de las lesiones focales en hígado no graso no podrán ser aplicados en el hígado graso.
A continuación revisaremos el diagnóstico de las lesiones hepáticas más comunes mediante las diferentes técnicas de imagen.
HEMANGIOMA
En ecografía,
en el hígado no graso,
los hemangiomas se suelen ver hiperecogénicos o isoecogénicos respecto al parénquima hepático (Fig. 2 y Fig. 3).
Debido a que la grasa la vemos hiperecogénica,
la detección de los hemangiomas hiperecogénicos se verá dificultada en el hígado graso.
Sin embargo será más fácil el diagnóstico de aquellos hemangiomas isoecogénicos en hígado sano,
ya que los veremos hipoecogénicos (Fig. 4).
HÍGADO SANO |
HÍGADO GRASO |
Hiperecogénicos |
Isoecogénicos |
Isoecogénicos |
Hipoecogénicos |
Diferencias del hemangioma en ecografía
La ecografía con contraste puede contribuir a la correcta caracterización ya que permitirá detectar el patrón vascular típico de los hemangiomas con captación periférica en fase arterial,
llenado centrípeto progresivo en fase portal y llenado completo en fase venosa tardía (Fig. 5).
En las imágenes obtenidas por TC sin CIV,
los hemangiomas habitualmente son de baja densidad y bien definidos en hígado no graso ( Fig. 6 ).
El depósito graso disminuye la densidad del parénquima hepático y mejorará la visualización de los hemangiomas en fase venosa tardía ( Fig. 7 ).
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HÍGADO NO GRASO |
HÍGADO GRASO |
ESTUDIO SIN CIV |
Hipodenso |
Isodenso |
ESTUDIO DINÁMICO |
Patrón típico |
Patrón típico,
mejor visualización en fase venosa |
Hemangioma en TC
En la RM,
si el hemangioma presenta el patrón vascular típico de captación el los estudios dinámicos,
el diagnóstico no se verá afectado.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF):
Mediante la ecografía,
la HNF la veremos isoecogénica o ligeramente hipoecogénica en el hígado no graso.
Puede pasar desapercibida,
sobre todo si es pequeña,
a no ser que sea grande y produzca efecto masa (Fig. 8).
La hiperecogenicidad del hígado graso mejorará su visualización.
HÍGADO NO GRASO |
HÍGADO GRASO |
Isoecogénica / ligeramente hipoecogénica |
Hipoecogénica |
HNF en ecografía
El uso del contraste ecográfico facilitará su diagnóstico, ya que mostrará la típica captación con forma de "rueda de carro" debido a la disposición radial de las arterias con una cicatriz central (Fig. 9).
En el TC multifase en hígado no graso,
la HNF presenta una captación precoz en fase arterial (hiperdensa),
siendo isodendensa respecto al parénquima hepático en fase venosa portal y tardía (Fig. 10).
En el hígado graso,
debido a la disminución de densidad del parénquima la HNF se verá hiperdensa en todas las fases,
facilitando su detección.
FASE ARTERIAL |
FASE VENOSA PORTAL |
FASE VENOSA TARDÍA |
Hiperdensa |
Isodensa |
Isodensa |
Hiperdensa |
Hiperdensa |
Hiperdensa |
HNF en TC
En RM la caracterización no se verá afectada por presencia de grasa.
Presentará el mismo patrón vascular que en el TC en el estudio dinámico (hiperintensa en fase arterial) y la lesión se verá hiperintensa en secuencias con supresión grasa (Fig. 11).
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HÍGADO NO GRASO |
HÍGADO GRASO |
FASE ARTERIAL |
Hiperintensa |
Hiperintensa |
SECUENCIAS DE SUPRESIÓN GRASA |
Isointensa |
Hiperintensa |
HNF en RM
ADENOMA
La imagen del adenoma variará en función de su contenido.
Por ecografía,
si presenta contenido graso o hemorragia reciente,
en el hígado no graso se verá hiperecogénico o isoecogénico (Fig. 12).
En el hígado graso debido a la hiperecogenicidad del parénquima hepático,
será isoecogénico dificultando su diagnóstico.
Los adenomas que no presentan ninguno de esos componentes,
se verán como lesiones hipoecogénicas tanto en hígado no graso como graso y serán más fáciles de detectarlas en hígado graso.
CONTENIDO |
HÍGADO NO GRASO |
HÍGADO GRASO |
Graso o hemorragia reciente |
Hiperecogénico / isoecogénico |
Isoecogénico |
Resto de adenomas |
Hipoecogénico |
Hipoecogénico |
Adenoma en ecografía
En el TC sin contraste intravenoso,
en el hígado no graso, si la lesión presenta contenido lipídico,
hemorragia antigua o necrosis se verá como lesión hipodensa,
mientras que si contiene glucógeno o hemorragia reciente será hiperdensa.
CONTENIDO |
HÍGADO NO GRASO |
HÍGADO GRASO |
Graso,
hemorragia antigua o necrosis |
Hipodenso |
Isodenso |
Glucógeno o hemorragia reciente |
Hiperdenso |
Hiperdenso |
Adenoma en TC
Como podemos ver en la tabla,
en el hígado graso,
si el contenido del adenoma es graso,
presenta hemorragia antigua o necrosis,
la lesión puede pasar desapercibida debido al la disminución de la atenuación del parénquima hepático y los estudios dinámicos nos facilitarán el diagnóstico.
Sin embargo esta disminución de los valores de atenuación del parénquima hepático facilitará el diagnóstico de los adenomas con componente de glucógeno o hemorragia reciente,
ya que se verán como lesiones hiperdensas.
En los estudios de TC dinámicos la lesión captará contraste en fase arterial y en fase venosa portal (Fig. 13).
En RM las secuencias de supresión grasa facilitan el diagnóstico de adenomas pequeños en hígado graso.
En el estudio dinámico presentan realce en fase arterial ( Fig. 14 y Fig. 15)
La caracterización de los adenomas con contendio graso,
tanto en hígado esteatósico como no esteatósico,
puede estar dificultada si el estudio dinámico con contraste se realiza con técnica de supresión grasa.
Ya que la disminución de intensidad de señal debido al contenido graso puede enmascarar el realce en fase arterial,
dando lugar a una lectura equívoca de lesión hipovascular en fase arterial.
Por ello es conveniente realizar estudos dinámicos sobre secuencias sin supresión grasa,
si hay alta sospecha de adenomas con contenido lipídico.
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC):
El hepatocarcinoma suele tener un comportamiento hipoecogénico tanto en hígado sano como en hígado graso mediante la ecografía,
por lo tanto se verán mejor en el hígado graso ( Fig. 16, Fig. 17 y Fig. 18).
HÍGADO NO GRASO |
HÍGADO GRASO |
Hipoecogénico |
Hipoecogénico |
CHC en ecografía
En hígado no graso en el TC sin contraste intravenoso,
la mayoría suelen verse como lesiones hipodenss (una minoría como isodensas).
En el estudio dinámico presentan el patrón vascular típico de realce en fase arterial (hiperdensos),
con lavado en fase venosa portal y/o tardía ( Fig. 19 ).
En hígado graso en el TC sin contraste intravenoso la mayoría de las lesiones pasan desapercibidas ya que suelen ser isodensas.
En el estudio dinámico,
realza en fase arterial,
sin poder demostrar hipodensidad (lavado) en fase portal/tardía.
Por este motivo en el hígado graso no son útiles los criterios de diagnóstico utilizados en el hígado sano.
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Sin contraste |
Fase arterial |
Fase v.
portal |
Fase v.
tardía |
Hígado no graso |
Hipodenso |
Capta contraste |
Iso-hipo |
hipodenso |
Hígado graso |
Isodenso |
Capta contraste |
iso-hipo |
isodensa |
Diagnóstico del CHC por TC
En la mayoría de los casos,
en la RM, la caracterización del carcinoma hepatocelular no se verá dificulatada por la presencia de esteatosis; salvo en aquellas pequeñas lesiones con focos de grasa,
si el estudio dinámico se realice con técnica de supresión grasa (como en el caso de los adenomas).
En el estudio dinámico presentará el mismo patrón vascular característico (captación en fase arterial con lavado en fase portal y/o tardía) como en el TC (Fig. 20).
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Fase arterial |
Fase venosa portal |
Fase venosa tardía |
Hígado no graso |
Capta contraste |
Iso/Lavado |
Lavado |
Hígado graso |
Capta contraste |
Iso/Lavado |
Lavado |
CHC en RM
COLANGIOCARCINOMA
El colangiocarcinoma suele ser hipoecógénico tanto en hígado sano como en hígado graso mediante la ecografía,
por lo tanto se verán mejor en el hígado graso ( Fig. 21 ).
En TC en hígado no graso habitualmente se presenta como lesión hipodensa,
con ligera captación periférica en fase arterial tras introducir el contraste intravenoso y captación centrípeta gradual con acumulación del contraste en fases tardías ( Fig. 22 ).
En TC sin CIV en el hígado graso puede pasar desapercibida ya que habitualmente será una lesión isodensa.
Por ello el estudio dinámico tras administración de CIV,
facilitará el diagnóstico ya que tendrá el mismo comportamiento que en hígado no graso ( Fig. 23 ).
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Sin CIV |
Fase arterial |
Fase venosa |
Hígado no graso |
Hipodenso |
Captación periférica |
Captación centrípeta gradual |
Hígado graso |
Isodenso |
Captación periférica |
Captación centrípeta gradual |
Colangiocarcinoma en TC
El RM,
el hígado graso no dificultará su diagnóstico ya que se verá bien tras la introducción del contraste y en las secuencias de supresión grasa.
En secuencias dinámicas tras administración del contraste,
presenta el mismo comportamiento que en el TC ( Fig. 24 ).
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Hígado no graso |
Hígado graso |
Estudio dinámico |
Captación periférica precoz y central tardía |
Mismo patrón que en hígado no graso |
Colangiocarcinoma en RM
METÁSTASIS:
En ecografía,
como la mayoría de las metástasis son hipoecogénicas,
la presencia de grasa en el hígado facilita su detección.
No obstante,
si la esteatosis es muy severa la correcta valoración de las lesiones de localización profunda estará dificultada,
por lo que las lesiones localizadas en ese lugar, al igual que las metástasis de pequeño tamaño no se verán.
Hígado no graso |
Hígado graso |
Hipoecogénicas |
Hipoecogénicas |
Metástasis en ecografía
En TC,
la mayoría de las metástasis se comportan como lesiones de baja densidad.
Por lo tanto en el hígado graso,
las metástasis hipovasculares serán difíciles de detectar ya que serán practicamente isodensas.
Sin embargo las metástasis hipervasculares se detectarán con mayor facilidad que en el hígado no graso ( Fig. 25 , Fig. 26 y Fig. 28 ).
En general la RM y la ecografía tienen mayor sensibilidad para la detección de metástasis hipovasculares en hígado graso,
por lo que serán las técnicas de elección.
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Hígado no graso |
Hígado graso |
Metástasis hipovascular |
Hipodensas |
Isodensas |
Metástasis hipervascular |
Hiperdensas |
Hiperdensas |
Metástasis en TC