Discusión
Los resultados obtenidos en nuestro estudio son comparables a los de otras series similares publicadas hasta la fecha de pacientes con OAB tratados mediante trombectomía mecánica en cuanto a tasas de recanalización exitosa (92% vs.
64-100%) y pronóstico clínico funcionalfavorable (39,1% vs.
28,6-50%).
La tasa de mortalidad de nuestros pacientes (40,9%) se sitúa en el rango superior de estas series (21-59,2%),
a pesar de que los tiempos medidos desde el
inicio de los síntomas hasta la apertura del vaso son similares y a haber alcanzado muy altas tasas de recanalización.
Probablemente,
la no individualización de los múltiples factores que pueden incidir en el pronóstico y mortalidad de estos enfermos sea una explicación razonable a estos hallazgos.
El tratamiento convencional (antiagregantes,
anticoagulantes o ambos) de la OAB sintomática está asociado con un mal pronóstico en casi el 80% de los pacientes.18
Hacke y col.
8,
en 1988,
demostraron que la apertura del vaso mejoraba el pronóstico de los pacientes con OAB,
comparando el tratamiento fibrinolítico intraarterial vs.
tratamiento convencional (antiagregantes o anticoagulantes),
al encontrar diferencias significativas favorables en cuanto a tasas de recanalización,
mortalidad y pronóstico funcional en el grupo de pacientes tratados mediante tratamiento intraarterial.
A partir del estudio publicado por Linsberg y col.10 en el año 2004,
se puso en duda la terapia con fibrinolíticos IA como mejor opción terapéutica para estos pacientes,
al encontrar,
en una serie retrospectiva de cincuenta pacientes con OAB tratados con dosis plena de rtPA (0,9 mg/Kg) ev,
que no existían grandes diferencias en cuanto a tasas de recanalización,
mortalidad y pronóstico funcional en comparación con las series publicadas hasta ese momento de
tratamiento intraarterial.
Los autores planteaban la necesidad de un ensayo clínico randomizado en el tratamiento de la OAB.
En una revisión realizada por Lindsberg y col.3 en 2006,
los autores encontraron tasas superiores de recanalización en el grupo de pacientes tratados con fibrinolíticos IA en comparación con el tratamiento ev.
Las tasas de discapacidad y mortalidad fueron similares en ambos grupos,
destacando que sin recanalización la probabilidad de alcanzar un buen pronóstico funcional era casi nula.
Los autores sugerían que el tratamiento endovenoso podría constituir el mejor tratamiento para los pacientes con OAB en hospitales donde el tratamiento endovascular no estuviera disponible.
En el registro BASICS1,
se incluyeron de forma prospectiva 619 pacientes con OAB confirmada radiológicamente (27 pacientes fueron excluídos del análisis porque no habían recibido ningún tratamiento y todos tuvieron mal pronóstico).
De forma general,
el 68% de los pacientes analizados tuvieron mal pronóstico sin diferencias significativas para ninguna estrategia terapéutica.
Los pacientes con déficits neurológicos de inicio leves a moderados tuvieron peores resultados luego del tratamiento intraarterial (TIA) comparados con la administración de fibrinolíticos endovenosos (TIV),
mientras que los resultados fueron similares en ambos grupos en los pacientes con déficits severos.
A nuestro entender,
una de las principales limitaciones de este estudio podría corresponder a la marcada heterogeneidad dentro del grupo de tratamiento intraarterial (se incluyeron pacientes tratados mediante fibrinolíticos,
trombectomía mecánica,
colocación de stents,
o
bien una combinación de los mismos).
Además un tercio de los pacientes incluídos en el grupo de TIV recibieron también fibrinólisis intraarterial.
Otros factores a tener en cuenta al analizar estos resultados es que los pacientes tratados con TIA tenían un déficit de inicio más severo que los pacientes con TIV y que en los últimos el tratamiento fue iniciado antes que en los pacientes con TIA.
Estos factores han sido relacionados con el pronóstico en pacientes con OAB.2-10
En cuanto a las tasas de recanalización del registro BASICS1, en el 72% de los pacientes tratados mediante TIA se obtuvo una recanalización parcial o completa de la arteria basilar (TICI 2-3) medido al final del procedimiento angiográfico. Si bien la tasa de recanalización en los pacientes con TIV fue del 67%,
sólo en el 88% de los mismos se disponía de algún método de diagnóstico por imágenes (horas a días tras el tratamiento) que evaluara la apertura del vaso.
La recanalización protegía a los pacientes contra un mal pronóstico en ambos grupos.1 En la fig.
4 se detallan los resultados de las principales series de pacientes tratados con antitrombóticos,
fibrinolíticos endovenosos e intraarteriales.
Hasta la fecha,
solo un ensayo clínico randomizado fue llevado a cabo en Australia en el cual comparaban la administración de urokinasa IA vs control (anticoagulantes) debiendo ser suspendido por el bajo reclutamiento de pacientes y la discontinuidad comercial de la Urokinasa en dicho país.
9
Recientemente se han publicado algunas series de pacientes con OAB tratados mediante trombectomía mecánica4-5-6-13-14-15-16-17(fig.5).
En general,
con el uso de nuevos dispositivos de extracción mecánica del trombo,
se obtienen altas tasas de recanalización vascular (64 y 94.4 %) con tasas de hemorragia sintomática de 0-19%.
Sin embargo,
estas altas tasas de recanalización efectiva no se traducen de forma
directa en una clara mejoría del pronóstico funcional de estos pacientes.
En una de las series publicada recientemente por Delgado Acosta y col.17,
a pesar de conseguir altas tasas de recanalización (85.1%),
obtuvieron buen resultado funcional sólo en el 22.2% de los pacientes con una mortalidad del 59.2%.
Probablemente esto pueda deberse a tiempos más prolongados desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento y, consecuentemente,
la posible presencia de lesiones isquémicas irreversibles en los territorios
afectados antes del inicio del tratamiento.
Continúan existiendo controversias entre los distintos autores sobre el adecuado manejoterapéutico de esta patología devastadora.
Actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico randomizado en el cual se comparan pacientes tratados con fibrinólisis endovenosa y tratamiento endovascular en pacientes con OAB.
31 La baja incidencia de esta entidad,
su carácter hiperagudo,
pronóstico ominoso y la presencia de múltiples factores de confusión involucrados,
son obstáculos a sortear.
Numerosos factores pronósticos han sido identificados en los pacientes con OAB que podrían influir en el pronóstico final de los enfermos.2-3-11 De todos ellos,
probablemente la recanalización temprana del vaso ocluido sea el más importante3. Nuestros esfuerzos futuros deberían dirigirse a mejorar la selección de los pacientes que puedan obtener un beneficio de las terapias de recanalización.
Desde la radiología,
quizás podamos contribuir mediante la validación y aplicación de índices pronósticos basados en pruebas de imágenes desarrollados recientemente27-28-29-30,
que tendrían correlación con la extensión final del infarto y el pronóstico funcional de los pacientes.
Conclusiones
La trombectomía mecánica en la oclusión aguda de la arteria basilar contribuye a alcanzar altas tasas de recanalización vascular efectiva mejorando el pronóstico funcional de los pacientes.
Estos estudios preliminares deben ser confirmados con estudios prospectivos con mayor número de pacientes.