INTRODUCCIÓN:

Existen numerosas patologías que pueden afectar al suelo de boca, incluyendo lesiones exclusivas de este área anatómica (como la ránula o la obstruccuón del conducto submandibular) y otros procesos inflamatorios, anomalías vasculares o distintas neoplasias que tambien asientan en otras localizaciones de cabeza y cuello.

Algunas lesiones superficiales pueden detectarse facilmente mediante la exploración física, pero, incluso en estos casos, suele ser necesario realizar estudio ecográfico o mediante TC o RM para una adecuada valoración de la extensión hacia estructuras profundas.

Por lo tanto para un diagnóstico preciso y una adecuada planificación terapeútica es importante además conocer la compleja anatomía muscular, glandular, ductal, vascular y neural de esta región
Existe una amplia variedad de proceso patológicos que pueden afectar al suelo de la boca y espacio sublingual. La comprensión de los distintos aspectos radiológicos y puntos de referencia anatómicos son necesarios para localizar y caracterizar dichas anomalías en vistas a una adecuada planificación terapeútica. Table 1

ANATOMIA:

El suelo de la boca es la parte de la cavidad oral situado debajo de la lengua. La superficie mucosa es fácilmente accesible a la inspección clínica ( Fig. 1 ). El papel de la imagen radiológica es fundamental en la valoración de la extensión profunda hacia espacio sublingual o más allá de sus límites.

Anatomía radiológica ( Fig. 2 ,  Fig. 3)

Suelo de la boca es un espacio en forma de U situado debajo de la lengua entre la superficie mucosa y el cabestrillo del músculo milohioideo  que es a su vez parte integrante y frontera. El espacio sublingual forma parte del suelo de la boca. 

Para localizar la patología en esta región es importante identificar los musuclos miloihioideo e hiogloso:

• Musculo Milohioideo: Se origina en el surco milohioideo en la cara interna del cuerpo mandibular, los  ¾ anteriores se insertan en rafe lingual medio, el ¼ posterior en el borde superior del hioides. Tiene forma de cabestrillo y separa los espacios sublingual/submandibular.
• Musculo Hiogloso: Se origina en el borde superior del asta mayor hioides, se inserta en la cara lateral de la lengua oral. Presenta trayecto oblícuo hacia la punta de la lengua y se sitúa medial al conducto de Wharton cuya porción anterior atraviesa el espacio sublingual. Separa el espacio sublingual en medial (n. glosofaríngeo, arteria y vena lingual) y lateral (conducto de Wharton y lóbulo profundo de la glandula submandiblar, nervios lingual e hipogloso y glándula salivar sublingual).

La raíz de la lengua está formada por el septum lingual y músculos extrínsecos de la lengua geniogloso y genihioideo (no confundir con base de la lengua). Para algunos autores forma el suelo de la boca juntamente con el espacio sublingual. Su afectación en los Ca. escamosos supone irresecabilidad (estadio T4)

El espacio sublingual contiene las siguientes estructuras: grasa, músculos hipogloso y estilogloso, glándula salivar sublingual, conducto de Wharton (submandibular), lóbulo profundo de la glándula submandibular, rama lingual del V par, arteria y vena lingual, ramas de los nervios glosofaríngeo e hipogloso.

Para una mejor compresión de la localización y comportamiento de la patología es necesario tener en cuenta que los espacios de la cavidad oral se comunican: los espacios sublingual y submandibular tienen forma de herradura y se comunican a través de la linea media; los espacios sublingual, submandibular y parafaríngeo inferior son contiguos uno con el otro.

Otra premisa importante cuando valoramos esta región es no confundir las variantes anatómicas con un tumor. En muchas autopsias se ha demostrado que el músculo milohioideo es discontínuo, en un 77% de los estudios rutinarios del cuello aparecen deficiencias del músculo milohioideo: “boutonnière” milohioideas que son proyecciones de tejido salival a traves de estos defectos. El tejido sublingual herniado no debe ser interpretado como nódulo submandibular (Fig. 4). Otras variantes anatómicas son el defecto de Stafne en la cortical lingual de la mandíbula debido a la presión ejercida por el tejido glandular.

El torus mandibular (Fig. 5) constituye un crecimiento óseo en la superficie lingual de la mandíbula por encima de la línea milohioidea que puede presentar distintas formas o tamaños y ser individuales o múltiples.  

Procesos patologicos frecuentes: (tabla1)

- Obstrucción del conducto submandibular: ( Fig. 6 ) 

La glándula submandibular es más propensa a la formación de cálculos debido al alto contenido mucoso y la naturaleza viscosa de sus secreciones. En ella se dan el 85% de los cálculos de todas las glandulas salivales. Varias teorías proponen la formación de los cálculos salivales: alteraciones en la secreción y precipitación de los componentes de la saliva como resultado de procesos inflamatorios en la glándula salival; cambios específicos en la estructura de las moléculas orgánicas en la saliva que permiten una matriz de soporte para los cristales de calcio; alteración metabólica; causada por la alcalinidad de bicarbonato y la precipitación de calcio fosfatos. 

La presencia simultánea de calcificaciones en más de una glándula es poco frecuente. Entre el 70 y 80 % se presentan como calcificaciones solitarias. Sólo 5% de los pacientes presentan tres o más calcificaciones. 
La sialolitiasis en algunas ocasiones puede presentarse completamente asintomática. Cuando se presentan síntomas éstos pueden ir desde una molestia dolorosa, hinchazón, dolor de moderado a grave a una gran hinchazón glandular, acompañado de trismo y por lo general asociados con el consumo de alimentos, sobre todo cítricos.

La técnica de elección en primer término es la ecografía, se observa el sialolito como una imagen ecogénica con sombra acústica. La TC es 10 veces superior a la radiografía convencional en la detección de los cálculos suele ser necesaria en casos de calculo de dificil visulización, diagnostico diferencial con otras patología o valoración de complicaciones.

-Lesiones quísticas del suelo de la boca:

Las lesiones quísticas del suelo de la boca pueden ser congénitas o adquiridas. entre las lesiones más frecuentes encontramos las ránulas (Fig. 7, Fig. 8), epidermoides (Fig. 9), sialoceles (Fig. 10), quistes hidatídicos y tiroglosos (Fig. 11).

La ránula es un quiste de retención o mucocele de la glándula sublingual o salival menor que tiene capa epitelial. Puede ser simple o sumergida, esta última aparece cuando el quiste se rompe y se extiende desde el espacio sublingual al submandibular. La ránula sumergida carece de recubrimiento epitelial (pseudoquiste).    

Clínicamente, la ránula es unilateral, ovoide y se sitúa en el espacio sublingual, pudiendo alcanzar gran volumen. En la exploración suele aparecer transparente, violácea y de consistencia blanda con contenido líquido. Ocasionalmente puede ser bilateral. suele ser asintomática, pero cuando alcanza un tamaño considerable puede interferir en el habla y la alimentación. El diagnóstico clínico resulta casi siempre evidente. Las pruebas de imagen permite definir sus límites en vistas al tratamiento. En TC la ránula simple aparece como una masa unilocular de baja densidad localizada en el espacio sublingual con pared realzada. El "signo de la cola" es característico de la ránula sumergida, aparece como una "cola" de líquido extendiéndose posteriormente al músculo milohioideo hacia el espacio sublingual y permite diferenciarlas de otras lesiones quisticas submandibulares. 

Los quistes epidermoides son formaciones benignas frecuentes, pero su localización en el suelo de la boca es excepcional. Pueden ser congénitos (inclusiones de elementos dérmicos causadas por atrapamiento de ectodermo) o adquiridos (postraumáticos). Histológicamente presentan recubrimento de epitelio escamoso simple. En imagen pueden ser indistinguibles de la ránula; sin embargo  es frecuente que presenten contenido complejo  “bolsa de canicas”. Otra característica que permite diferenciarlos de la ránula es la restricción en las secuencia difusión

La sialodoquistis y sialectasia crónica se producen por inflamación del conducto excretor principal glandular. Suele aparecer dilatación del conducto por obstrucción a nivel distal. Puede ser la etapa final

de una sialoadenitis recurrente crónica, generalmente secundariaa sialolitiasis repetidas. El conducto de Wharton dilatado puede simular lesión quística en espacio sublingual. En TC con cte se oberva dilatación del conducto glandular, con realce de su pared con o sin litiasis en su interior.

El quiste del conducto tirogloso es el más frecuente de las lesiones quisticas del cuello. Se produce como resultado de la migración de la glándula tiroides entre 4-8 semanas de gestación y desarrollo anómalo. Es un remanente enquistado a lo largo del curso del conducto tirogloso entre el agujero ciego de la base de la lengua y la celda de la glandula tiroides en el espacio visceral del cuello infrahioideo. Los quistes en la lengua o el suelo de la boca son poco frecuentes. Sólo 1-2% aparecen en la región del agujero ciego. Suele moverse hacia arriba al protruir la lengua. Los quistes tiroglosos están asociados a un riesgo aumentado de tejido tiroideo ectópico 

-Lesiones inflamatorias del suelo de la boca ( Fig. 12 , Fig. 13 ):

La causas mas frecuentes son la infección dental. Otras causas posibles: trauma penetrante, obstrucción cond. submandibular y ADVP.
Los abscesos aparecen como colección líquida bien definida con realce en anillo. 
La angina de Ludwing es una forma severa de celulitis (generalmente tras extracción dental) que se puede extender a espacio submandibular, parafaríngeo y estenosar vía aérea.

-Malformaciones vasculares

Se dividen en malformaciones vasculares de bajo y de alto flujo.

• MV de bajo flujo:( Fig. 14, Fig. 15 , Fig. 16)  

1. MV venosas: son más frec en la cavidad oral o suelo de la boca. Varían desde predominantemente quísticas hasta sólidas. En TC suelen aparecer hipodensas. en RM la señal suele ser isointesa al músculo en las distintas secuencias. los cambios en el flujo sanguíneo pueden dar lugar a la formación de flebolitos por lo que pueden contener calcio.
2. MV linfáticas. Son típicas de los primeros 2 años. Aparecen como masas quísticas transespaciales.
3. Hemangiomas infantiles.Verdaderas neoplasias vasculares.Se inician a los 3 meses, máximo 1 año e involucinan hasta 9 años.

• MV de alto flujo. son raras. Generalmente se presentan al nacimiento pero tambien pueden aparecer a cualquier edad. En RM es típico que se muestren como masas con múltiples vacíos de flujo con una arteria aferente y vena de drenaje engrosadas.

-Neoplasias:

• Benignas: Los tumores benignos del suelo de la boca incluyen lipomas, tumores mixtos benignos de la glándula sublingual y glandulas salivares menores y tumores de las vainas nerviosas. (Fig. 17) Los lipomas son neoplasias benignas de células adiposas, sumamente raras en la cavidad oral. La presentación clínica típica es la de una lesión tumoral asintomática. Aparecen con más frecuencia entre los 30 y 40 años de edad y los hombres se ven más afectados que las mujeres en relación 2:5. Histológicamente los adipocitos que lo conforman son idénticos a las células adiposas normales. La eliminación quirúrgica es el tratamiento de elección y rara vez se observan recurrencias.     
• Malignas: Carcinoma epidermoide o de celulas escamosas representa la gran mayoría de los tumores malignos de la cavidad oral relacionados con el alcoholismo y el tabaquismo. Es necesaria la valoración mediante técnicas de imagen (TC o RM) que proporcionan información esencial para la evaluación y clasificación de la enfermedad y cuyo objetivo principal consiste en definir el estadio de la enfermedad, la extensión del tumor y la posibilidad de una resección completa. El carcinoma epidermoide puede surgir primariamente (Fig. 18) del suelo de la boca, afectarse secundariamente por localizaciones en la vecindad y extensión por contigüidad (Fig. 19) o ser lugar de asiento de recidiva/metastasis (Fig. 20).