Los senos paranasales son cavidades aéreas cubiertas por mucosa en íntima relación con las fosas nasales.
Comprenden los senos frontal,
etmoidal,
maxilares,
esfenoidal, y el complejo etmoidal.
Presentan múltiples variantes anatómicas, algunas de las cuales predisponen a patología y a mayor riesgo de lesiones o complicaciones durante los procedimientos quirúrgicos.
La desviación del septo nasal,
las conchas bullosas,
el cornete medio paradójico,las variaciones del proceso uncinado,
la bulla etmoidal gigante,
las celdas de Haller y Agger Nassi.
Con menor prevalencia que la patología inflamatoria,
existen múltiples neoplasias benignas que pueden asentar en esta localización,
siendo las más comunes los tumores epiteliales (papiloma invertido,
papiloma exofítico,
papiloma oncocítico),
los tumores de tipo vascular (angiofibroma nasofaríngeo) y los derivados de hueso y cartílago (osteoma,
fibroma osificante y displasia fibrosa).
La TC constituye una herramienta muy útil en el diagnóstico inicial y estudio de extensión, para plantear el tratamiento quirúrgico y en el seguimiento.
I.- ANATOMIA DE LOS SENOS PARANASALES: (Fig 1)(Fig 2)
(Fig 3)(Fig 4)
Los senos paranasales son cavidades aéreas cubiertas por mucosa que se encuentran en íntima relación con las fosas nasales.
Distinguimos los senos frontal,
etmoidal,
maxilares,
esfenoidal y el complejo etmoidal.
I.
ANATOMÍA:
Existen cuatro grupos de senos paranasales:
SENO FRONTAL
Son los senos situados en el interior del hueso frontal. El tamaño es variable de un individuo a otro, y de un lado a otro en un mismo individuo.
La aplasia o hipoplasia sucede en un 3-5% de los individuos.
Presenta cuatro paredes.
La anterior corresponde a la región supraiciliar.
La posterior o cerebral es la más delgada,
apenas 1 mm,
y separa el contenido sinusal del lóbulo frontal.
Esta pared posee un recubrimiento interno con un plexo venoso emisario muy desarrollado que comunica con las meninges a través de un plexo venoso llamado plexo de Bechet,
lo que favorece que una sinusitis frontal pueda diseminarse y formar un absceso intracraneal.
En la pared inferior se localiza el ostium frontal .
Drena a través del receso frontal en la región anterior del meato medio y menos frecuentemente drena en el infundíbulo etmoidal.
SENOS MAXILARES
Son las cavidades que ocupan todo el espesor de la apófisis piramidal del hueso maxilar.
Podemos definir cinco paredes.
La superior u orbitaria se relaciona con la órbita y contiene la rama sensitiva de la segunda rama del nervio trigémino o nervio infraorbitario.
La pared inferior o alveolar está en relación con la raíz de los dos premolares o el primer molar.
Éstos a veces son dehiscentes,
lo que permite el desarrollo de sinusitis de origen odontogénico.
La pared anterior,
la más delgada,
limita con la pared posterior de la fosa canina.
La pared posterior,
es la más gruesa y forma el límite anterior de la fosa pterigomaxilar.
Finalmente,
la pared medial forma parte de la pared lateral de las fosas nasales y contiene el orificio de salida u ostium del seno maxilar.
SENO ESFENOIDAL (figura 5)(Fig 6)
Es el seno de localización más posterior,
situado en el interior del cuerpo del hueso esfenoides y su tamaño también es variable.
Pueden existir tabiques accesorios o puede estar desviado de la línea media.
Por encima de él se encuentra la silla turca y su suelo es el techo de la nasofaringe.
De sus paredes limitantes se debe mencionar la pared inferior,
que se relaciona con el canal del nervio vidiano,
la pared superior,
que está en relación con la vía óptica,
y la pared lateral,
que constituye el límite medial del seno cavernoso y por tanto establece contacto con las estructuras que contiene,
especialmente con la arteria carótida interna y la segunda rama del nervio trigémino o nervio maxilar inferior.
Drena a través del receso esfenoetmoidal en el meato superior.
SENO ETMOIDAL
Localizado en el hueso etmoidal.
Estructuralmente el hueso etmoidal se compone de una lamina perpendicular,
una lamina horizontal o cribosa,
dos laberintos o senos etmoidales y las apófisis nasales o cornetes.
La lamina perpendicular se extiende a nivel intracraneal denominándose apófisis crista galli e inferiormente formando la región posterosuperior del tabique nasal.
Las celdillas etmoidales son cavidades aéreas situadas en el interior de las masas laterales del etmoides y se presentan en número de 8 o 10,
se encuentran divididas en dos grupos: anterior y posterior separadas por la lamela basal.
Se pueden desarrollar exclusivamente en el etmoides o pueden neumatizar los huesos adyacentes.
- Si neumatizan el hueso lacrimal forman las celdas de Agger nassi.
- Si se extienden por el suelo de la óbita,
forman las celdas de Haller.
- Si extienden al esfenoides,
forman las celdas de Onodi.
Las celdas etmoidales anteriores drenan en el hiato semilunar hacia el meato medio y las posteriores en el meato superior junto con el seno esfenoidal.
COMPLEJO OSTEOMEATAL ANTERIOR (Fig 7)(fIG 8)(Fig 9)(Fig 10)
Se denomina así a la vía común de drenaje de los senos anteriores en el meato medio: seno frontal,
maxilar y celdas etmoidales anteriores.
Comprende varias estructuras: el ostium u orificio del seno maxilar,
el infundíbulo etmoidal,
las celdillas etmoidales anteriores,
el hiato semilunar,
el meato medio y el receso frontal
El ostium se sitúa en la región superior de la pared medial del seno y se continúa con el infundíbulo.
El infundíbulo se conecta con el hiato semilunar y éste a su vez con el meato medio.
El infundíbulo está limitado lateralmente por la pared inferomedial de la órbita,
superiormente por el hiato semilunar y la bulla etmoidal y medialmente por el proceso uncinado.
El meato medio es el espacio aéreo medial al proceso o apófisis uncinada y lateral al cornete medio.
El seno frontal drena a la región anterior del meato medio a través del receso frontal.
COMPLEJO OSTEOMEATAL POSTERIOR
Son las vías de drenaje de las celdillas etmoidales posteriores y del seno esfenoidal en el meato superior a través del receso esfenoetmoidal.
En el MEATO INFERIOR,
drena el conducto nasolagrimal.
II.- VARIANTES ANATÓMICAS MÁS FRECUENTES:
Describiremos las variantes de cada uno de los senos, algunas de las cuales predisponen a patología y las variantes más frecuentes:
Desviación del septo nasal,
concha bullosa,
cornete medio paradójico,
variaciones del proceso uncinado,
bulla etmoidal gigante,
celdas de Haller, celdas de Onodi, celdas de Agger Nassi,
posición baja del techo de la órbita, etc.
Variantes más frecuentes:
1.- Tabique
a)Septo nasal: La desviación del septo nasal es frecuente.
Si es marcada puede estenosar el meato medio y comprometer el drenaje de los senos que drenan en él.
A veces incluso se pueden formar sinequias con las estructuras vecinas.
(fig 11)
b)También podemos encontrarnos con la neumatización de la porción posterosuperior del septo,
que suele drenar al seno esfenoidal.
c)Espolón
2.- Cornete medio
a)Concha bullosa: A veces está neumatizado (concha bullosa),
y puede favorecer la obstrucción del complejo osteomeatal o solo la lamela vertical (celda interlamelar) (Fig 12) (Fig 13)
b)Cornete medio parodadójico: presenta una convexidad invertida.
Ambas variaciones pueden contribuir en la obstrucción del complejo osteomeatal y por tanto,
en la patogenia de la rinosinusitis aguda recurrente y la rinosinusistis crónica.
3.- Neumatizacion de otros cornetes.
a) Neumatizacion del cornete superior.
4.- Hipoplasia/Aplasia de senos
Hipoplasia: se definió como la diferencia en 50% o más de volumen con respecto al seno contralateral,
ya que la asimetría de senos es altamente prevalente.
Las mas frecuentes son:
a) Hipoplasia/aplasia de seno maxilar.
(fig 14)
b) Hipoplasia/Aplasia del seno frontal.(Fig 15)
5.- Variantes etmoidales
a) Bulla etmoidal: Es la celda localizada en la pared lateral del meato medio y es la más grande y constante de las celdas etmoidales anteriores.
Forma las paredes superior y posterior del infundíbulo etmoidal y cuando es muy grande puede estenosarlo.
b)Celdas de Agger Nassi: Son las primeras celdillas aéreas visibles en
la pared superolateral de la fosa nasal.
Si son de gran tamaño,
pueden estenosar el receso frontal.
La variación anatómica más frecuente fue la presencia de celdillas de Agger Nassi (82%),
definida como la presencia de celdillas etmoidales anteriores a la inserción anterior de los cornetes medios al revisar los cortes coronales de anterior a posterior.
La prevalencia de este hallazgo que ha sido reportada,
varía de manera significativa dependiendo de los autores,
desde 10%-15% descrito por Messerkllngeren 1967,
hasta 89% descrito por Van Alyea.
La presencia de las celdillas de Agger Nassi de gran tamaño podría relacionarse con la sinusitis crónica frontal,
ya que puede llegar a impedir el drenaje del seno frontal al formar parte de la pared anterior del receso frontal.
(Fig 16)
c)Celdas de Haller: Celdillas etmoidales de localización infraorbitaria: Drenan al meato medio y pueden causar estenosis del infundíbulo.
Este es un reparo de importancia no sólo por estar implicado entre las posibles etiologías de la sinusitis maxilar unilateral recurrente (Fig 17)
d)A veces,
las celdas etmoidales posteriores se introducen en el esfenoides.
Se denominan celdas de Onodi.
e) Crista Galli neumatizada (Fig 18).
7.- Grado de neumatización del seno esfenoidal: (Fig 19)
a) Si el seno es grande pueden existir prolongaciones hacia las alas del esfenoides,
apófisis pterigoides,
incluso hasta la apófisis basilar del occipital.
III.- TUMORES BENIGNOS DE LOS SENOS PARANALES: La TC es útil en el diagnóstico inicial de la patología tumoral benigna,
tanto en el estudio de extensión y para plantear el tratamiento como en el seguimiento.
Tumores benignos más comunes son:
- Tumores Epiteliales como: papiloma invertido,
papiloma exofítico,
papiloma Oncocítico.
- Tumores de tipo vascular: Angiofibroma nasofaríngeo.
- Derivados de hueso y cartílago como osteoma,
fibroma osificante,
displasia fibrosa.
DERIVADOS DEL HUESO Y DEL CARTÍLAGO:
Osteoma: (Fig 20)
Tumor óseo benigno formado por la proliferación de hueso maduro.
Es el tumor mas frecuente de los senos paranales. Se encuentra en cualquier edad y sexo pero es más frecuente en adultos jóvenes.
Unico o múltiples ,
casi todos los osteomas tienen una localización frontoetmoidal en el 95% de los casos.
Se diferencian tres tipos de osteomas: eburnificado o de mármol,
maduro (hueso más blando parecido al hueso esponjoso) y mixto.
En cualquier caso las lesiones son bien definidas,
pediculadas o sesiles y cubiertas de mucosa.
Los osteomas son generalmente asintomáticos y constituyen un hallazgo incidental en los estudios radiológicos.
A veces,
sin embargo,
se asocian a dolor u otros síntomas dependiendo de su localización.
Hallazgos en TC: En la TC el osteoma se observa como una lesión de tamaño variable y bordes bien definidos,
que surge de la pared del seno y protruye hacia la luz.
Los osteomas pueden ser pediculadas o sésiles y no se asocian a alteraciones en el hueso adyacente.
Pueden presentar diferentes densidades que dependen del grado de mineralización.
De esta manera pueden objetivarse como lesiones muy densas,
similares al hueso cortical,
o mostrar una densidad menor parecida a la medular del hueso.
De cualquier forma,
los hallazgos son tan característicos que no suelen presentarse dudas diagnósticas y no suele ser necesaria la realización de otras pruebas complementarias.
En la historia natural el osteoma crece lentamente y no maligniza.
Si son grandes,
pueden asociar opacificación inflamatoria del seno por obstrucción del ostium,
condicionan formación de mucoceles.
Los múltiples se asocian al Síndrome de Gardner.
La cirugía se reserva para los osteomas grandes.
Displasia fibrosa (Fig 21)(fig 22)
Enfermedad ósea idiopática que afectar a uno o múltiples huesos,
caracterizada porque el hueso normal se reemplaza por una mezcla de tejido fibroso y fragmentos pequeños de hueso trabecular inmaduro.
Puede afectar a un hueso,
forma monostótica la más frecuente (70%) se distribuye en ambos sexos,
o a varios huesos,
poliostótica (25%),
es más frecuente en mujeres.
El 3% de las formas poliostoticas ocurren en el contexto del síndrome de McCune Albright.
La base del cráneo y el área facial se afectan en un 25% de las displasias fibrosas monostóticas (sobre todo maxilar superior y mandíbula),
y en un 50% de las poliostóticas.
Puede cruzar las articulaciones (no lo hace en los huesos largos).
Son masas indoloras que provocan asimetrías faciales,
y cuando hay afectación de los senos pueden causar obstrucción.
Hallazgos en TC: Masa expansiva en el espacio medular del hueso,
rodeada de tejido óseo esclerótico,
con atenuación variable,
diferenciándose tres patrones:
Esclerosa: densidad similar a la del hueso cortical
Pagetoide: el más frecuente,
con aspecto en vidrio deslustrado por mezcla de tejido fibroso y hueso denso.
Quística: el tejido fibroso es el predominante.
Son lesiones hipodensas con bordes escleróticos finos.
Fibroma osificante (Fig 23)(Fig 24)
Es una lesión benigna,
espansiva y agresiva.
Sucede entre el la segunda y la cuarta década de la vida,
con una predilección por el sexo femenino.
Tumor osteofibroso benigno,
compuesto por una mezcla encapsulada de tejido fibroso y hueso maduro.
Es una lesión benigna,
pero localmente agresiva.
Afectación monostótica (en un 75% de los casos).
Surge en la mandíbula,
y menos frecuentemente en los senos esfenoidal,
etmoidal o maxilar).
Hallazgos en TC: Masa expansiva,
bien definida,
redonda u oval,
típicamente con un área central de baja densidad uni o multilocular (de tejido fibroso) y un reborde óseo grueso.
A veces puede plantear el diagnostico diferencial con la displasia fibrosa.
Con el contraste intravenoso las áreas fibrosas pueden mostrar realce sutil.
TUMORES EPITELIALES:
Tumores derivados de la mucosa respiratoria ciliada que tapiza las fosas nasales y los senos,
el grupo más importante lo constituyen los papilomas schnederianos.
Se incluyen tres tipos de papilomas:
- -papiloma invertido
- -papiloma exofítico
- -papiloma oncocítico
PAPILOMA INVERTIDO: (Fig 25)(Fig 26)(Fig 27)
Su denominación se debe a su característico crecimiento hacia el interior del estroma subyacente (endofítico) en lugar de exofítico.
Es el más frecuente de los papilomas nasales (62%).
Afecta sobre todo a hombres entre los 40-70 años.
Tumor histológicamente benigno,
localmente agresivo,
que en algunos casos puede malignizar.
Su etiología es desconocida,
aunque se ha propuesto una asociación con el papiloma virus humano.
Requiere cirugía radical debido a su alta tendencia a recidivar.
Entre el 5-27% presenta un carcinoma de células escamosas subyacente o coexistente.
Polipoidea irregular de consistencia blanda o dura.
El tumor se localiza con mayor frecuencia en la pared lateral de las fosas nasales a nivel del cornete o el meato medio.
También puede presentarse en cornete o meato inferior,
vestíbulo nasal o septo nasal.
Hallazgos por TC: Masa con densidad de partes blandas,
a veces con calcificaciones dispersas.
Está localizada en la pared lateral de la fosa nasal,
especialmente en la región del meato medio.
Al crecer,
remodela la cavidad nasal y produce un efecto de masa que sugiere la existencia de un tumor.
Invade y obstruye los senos nasales,
con un patrón obstructivo de la unidad osteomeatal.
Con contraste intravenoso,
la masa realza.
PAPILOMA EXOFÍTICO:
Tambien llamado fungiforme y evertido.
Se origina en la región anterior e inferior del septo nasal,
y solo cuando son grandes afectan a la pared nasal lateral.
No invaden los senos paranasales.
Más frecuente en hombres,
entre la 2-5 década de la vida.
Son multifocales en el 25% de los casos.
PAPILOMA ONCOCÍTICO:
Predomina en la en la quinta década de la vida.
Se localiza en la pared lateral de fosa nasal o de los senos paransales.
Hasta un 17% de los casos asocian carcinoma escamoso.
Radiológicamente similar al papiloma invertido.
TUMORES DE TIPO VASCULAR:
Angiofibroma nasofaríngeo:
Tumor compuesto de por elementos fibrosos y vasculares en proporción variable.
Tumor vascular benigno de nasofaringe y parte posterior de las fosas nasales,
que aparece en varones en edad prepuberal.
Está constituido por tejido fibrovascular.
Presenta un crecimiento local y expansivo y al crecer produce desplazamiento y destrucción secundarios a una necrosis por compresión.
Se inicia en la cara anteroinferior del seno esfenoidal y la pared posterolateral de la fosa nasal adyacente al agujero esfenopalatino.
La forma más habitual de crecimiento es anterior,
produciéndose el relleno unilateral de la cavidad nasal (a la región posterior y superior del cornete medio),
con un progresivo desplazamiento septal.
También fuera de la fosa nasal: lateralmente hacia la fosa pterigopalatina,
lo cual conlleva un abombamiento de la pared posterior del seno maxilar y la expansión hacia la fosa infratemporal o hacia arriba,
a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior y al seno cavernoso a través del agujero redondo mayor.
Puede erosionar e invadir la raíz de las apófisis pterigoides,
y posteriormente alcanzar el ala mayor del esfenoides.
Clínicamente se manifiesta con obstrucción nasal y epistaxis.
Hallazgos en TC: Tumoración expansiva en la localización referida,
que se extiende por los espacios descritos y que realza difusa e intensamente con el contraste.
Causa remodelamiento y destrucción del hueso.
Es típico el abombamiento de la pared posterior del seno maxilar.
