Pacientes
Se revisó el registro de actividad del Servicio de Radiología Vascular e Intervencionista y se incluyeron 107 pacientes con CHC sometidos a tratamiento con RF se había realizado entre el 1 de septiembre de 2011 y el 1 de septiembre de 2013.
El diagnóstico de CHC se establecía en base a los criterios no invasivos o patológicos propuestos en las guías de práctica clínica de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL-EORTC) de 2012 1.
Se consideraban aplicables los criterios no invasivos en pacientes cirróticos,
basados en la identificación de los hallazgos típicos de CHC (hipervascular en la fase arterial con lavado en las fases portal o tardía).
Se requería una sola técnica de imagen en nódulos mayores de 1 cm.
y se planteaba un abordaje mas conservador con dos técnicas de imagen en casos subóptimos.
En pacientes no cirróticos o con hallazgos no concluyentes en las técnicas de imagen se requería un diagnóstico patológico.
Métodos de tratamiento
La ablación con RF se realizó por vía percutánea y guiada por ecografía en tiempo real.
Se empleó un generador de RF CovidienÒ en modo monopolar.
Ocasionalmente se empleó la escopia o TC en casos de mala visualización de la lesión con ecografía. El procedimiento se realizó bajo anestesia general o sedación (si existía contraindicación para la intubación/inducción anestésica),
con el paciente en decúbito supino o decúbito lateral izquierdo en función de la localización del tumor y el abordaje planificado y tras preparar un campo estéril.
Se realizó una pequeña incisión en la piel en el punto de inserción y se avanzó la aguja hasta el área del CHC.
A continuación se conectaba el generador con un programa automático.
Durante el tratamiento con RF se observa un área hiperecogénica alrededor de la punta del electrodo,
que aumenta progresivamente hasta cubrir toda la superficie del CHC.
Después del procedimiento,
el generador era reactivado para ablacionar el tracto del a aguja y prevenir la diseminación.
Tras la RF todos los pacientes permanecían en el hospital 24 horas.
Se evaluó y registró la aparición de efectos adversos.
Evaluación postratamiento y seguimiento
La respuesta local a la RF se evaluaba con una TC realizada un mes después del tratamiento.
Se empleaba TC de 16 o 64 filas de detectores,
tras la administración de contraste yodado a dosis de 2 cc/Kg peso a un ritmo de infusión de 4 cc/segundo y con adquisición de las imágenes en fases arterial,
portal y tardía (240 segundos).
Si el diagnóstico previo a la RF se había realizado con RM,
no podía realizarse TC con contraste yodado o los datos de la TC postratamiento eran equívocos,
se evaluaba al paciente con RM. Se empleaba un equipo de 1,5 Teslas con estudio dinámico tras administración de gadolinio intravenoso que incluía fases arterial,
portal,
venosa y tardía (a los 4 minutos.
La presencia en TC de un área hipoatenuante no captante en las fases arterial y portal,
mayor que el tumor inicial,
se consideraba respuesta completa 2.
La enfermedad residual aparecía como un nódulo excéntrico o periférico,
que presentaba realce arterial. En la RM sin contraste la zona de tratamiento se manifiesta como un área heterogéneamente o periféricamente hiperintensa en T1 y heterogenea – hipointensa en T2.
El tumor residual viable es nodular,
excéntrico y moderadamente hiperintenso en T2,
con realce arterial y lavado en las imágenes tardías.
3,4.
En casos de ablación parcial,
se consideraba una sesión de RF adicional.
Si persistía tumor viable después de dos sesiones,
se planteaba tratamiento con QETA o excepcionalmente una tercera sesión de RF.
El seguimiento posterior se realizaba con valoración clínica,
analítica y TC o RM con periodicidad trimestral.
La recurrencia se describe como el desarrollo de tumor residual en el seguimiento,
tras considerar el tumor inicial completamente ablacionado.
Puede ser intrahepática,
con dos formas local o remota,
o extrahepática.
La recurrencia intrahepática local o recrecimiento se manifiesta generalmente como un nódulo de nueva aparición,
periférico,
con densidad de partes blandas en TC sin civ,
iso-hipointenso en T1,
iso- moderadamente hiperintenso en T2 y con realce arterial.
Pero también puede manifestarse como un engrosamiento irregular o asimétrico del margen de ablación con pérdida de la nitidez del margen o como un aumento progresivo de la zona de ablación.
La imagen de la recurrencia intrahepática remota,
no contigua a la lesión ablacionada,
es similar a la del CHC no tratado 5.
En caso de recurrencia,
el manejo posterior se realizaba en función de la reestadificación del paciente de acuerdo a la clasificación BCLC 1.
Variables y análisis estadístico.
Para la obtención de la información se revisaba la historia clínica electrónica,
técnicas de imagen almacenadas en el PACS e informes de anatomía patológica.
Para el estadiaje se empleó la clasificación la clasificación Barcelona-Clínic Liver Cancer (BCLC) [tabla 1].
La clasificación BCLC divide a los paciente con CHC en 5 categorías (0,
A,
B,
C y D) de acuerdo con variables pronosticas relacionadas con el tumor (número y tamaño de los nódulos,
presencia de invasión vascular y extensión extrahepática),
la función hepática (definida por la clasificación de Child-Pugh [tabla 2],
bilirrubina e hipertensión portal) y el estado general de salud (Performance Status – ECOG) [tabla 3] y asigna un tratamiento.
Se emplearon los criterios de Milán para valorar la conveniencia del trasplante hepático [tabla 4].
Se registraron el número de RF realizadas,
número de lesiones tratadas,
resultado,
complicaciones y el número de lesiones en localización desfavorables.
De acuerdo con la literatura previa se definieron como factores desfavorables: lesiones en contacto con la cápsula hepática o el diafragma,
adyacentes a los grandes vasos (localizadas a menos de 5 mm de ramas portales principales y ramas de segundo orden,
desembocadura de las venas suprahepáticas y vena cava),
adyacentes a la vesícula o vía biliar central y adyacentes a órganos extrahepáticos (nódulos subcapsulares localizados en la proximidad del estomago,
colon o riñón derecho).
El porcentaje de eficacia primaria se definía como el porcentaje de pacientes tratados con éxito,
mostrado por una prueba de imagen o histología postratamiento,
después de la primera o segunda sesión de RF.
Al emplearse un abordaje “paciente a paciente”,
si en un enfermo se trataban dos nódulos y solo se obtenía respuesta completa en uno,
se consideraba persistencia del tumor.
En el seguimiento se consideraban recurrencia y localización de la misma (hepática local,
hepática remota o extrahepática),
la realización de trasplante hepático,
presencia de enfermedad activa y exitus.
En los casos de trasplante se valoraba la presencia de enfermedad,
el porcentaje de necrosis alcanzado en el área tratada y la correlación del estudio histológico con las pruebas de imagen.El periodo de seguimiento se calculaba comenzando con la fecha de la primera RF,
hasta el 30/septiembre/2013.
Se incluyeron las RFs realizados hasta el 1/Septiembre/2013,
de tal forma que los pacientes tuvieran al menos un mes de seguimiento desde el procedimiento.
La diferencia de medias se analizó con el test t de Student y la diferencia de porcentajes por el test chi-cuadrado.
La incidencia acumulada de progresión del tumor (considerando todos los tipos de progresión) y de muerte fue calculada con la técnica de Kaplan-Meir.
Un valor de p menor de 0,5 en el análisis de dos colas fue considerado significativo.
El procesamiento de la información y análisis estadístico se realizó usando el programa SPSS 15.0 para Windows.