DISEMINACIÓN PERINEURAL TUMORAL
Las células tumorales se diseminan a lo largo de la vaina nerviosa.
Incidencia entre 2,5% y 5%
Diseminación perineural más frecuentemente asociada con:
- Carcinoma escamoso (de piel o mucosas).
- Carcinoma adenoide quístico (habitualmente de glándulas salivares menores)
- Carcinoma basocelular,
melanoma (especialmente el desmoplásico),
linfoma, sarcoma.
Existen muchas conexiones entre los pares craneales,
especialmente con el nervio facial (VII)
Tres vías de comunicación están más comúnmente involucradas en la
diseminación perineural de los tumores de cabeza y cuello,
y deben ser
específicamente conocidas y valoradas por los radiólogos:
- Nervio petroso superficial mayor: desde nervio facial (ganglio geniculado) hasta el ganglio pterigopalatino (V2).
- Cuerda del tímpano: desde el nervio lingual (V3) hasta el facial.
- Nervio auriculotemporal: desde el nervio auriculotemporal (V3) hasta el facial.
HALLAZGOS DE IMAGEN
La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen más sensible para
diagnosticar la diseminación perineural,
sobre todo gracias a la secuencia spin eco T1 isotrópica de alta resolución (VIBE) tras la administración de gadolinio intravenoso.
- Las áreas de invasión nerviosa pueden ser macroscópicamente discontinuas (skip lesions) aunque microscópicamente continuas.
- Realce y engrosamiento nervioso difuso (comparar con nervio contralateral si está indemne)
- Lesiones en diana o en raíl de tren: el realce perineural puede reflejar la rotura de la barrera hematoneural
- El ensanchamiento,
remodelamiento o erosión de las fisuras,
agujeros o canales óseos se detectan adecuadamente con tomografía computarizada (TC)
- Fenómeno de "resurfacing": el nervio agrandado puede recuperar su diámetro normal a su paso por un canal óseo,
expandiéndose de nuevo una vez que lo ha atravesado (especialmente en tumores de paladar blando)
¡Atención!: las imágenes en diana o raíl de tren pueden ser un hallazgo fisológico en los nervios V2,
V3 y XII,
y no deben ser interpretadas como patológicas.
CONEXIONES FISIOLÓGICAS ENTRE PARES CRANEALES
Facial – trigémino
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V1
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oftálmico
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lacrimal
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V2
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infraortbitario
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cigomático
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V3
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auriculotemporal
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bucal
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lingual
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mental
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Facial – vestibular
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Facial – glosofaríngeol (5 conexiones): ganglio geniculado,
vientre posterior del digástrico,
canal pterigoideo,
fosa infratemporal,
canal facial
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Facial – vagus (nervio de Arnold)
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Facial – plexo cervical: parótida,
nervios occipitales y foramen lacerum
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CONEXIONES MÁS FRECUENTEMENTE AFECTADAS EN LA DISEMINACIÓN
PERINEURAL DE LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO
A pesar de las innumerables comunicaciones entre pares craneales,
son tres las vías de conexión mas comúnmente afectadas en la diseminación perineural tumoral (cuadros blancos)
Fig. 1: Conexiones interneurales más frecuentemente afectadas en tumores de cabeza y cuello
ANATOMÍA NORMAL:
Anatomía normal nervio trigémino: figuras 2-6
Fig. 2: Anatomía normal nervio trigémino: nervio oftálmico (flecha)
Fig. 3: Anatomía normal nervio trigémino: nervio maxilar (puntas de flecha)
Fig. 4: Anatomía normal nervio trigémino: nervio mandibular (puntas de flecha).
Fig. 5: Anatomía normal nervio trigémino (imagen coronal): nervio maxilar (puntas de flecha)
Fig. 6: Anatomía normal nervio trigémino (imagen coronal): nervio mandibular (flechas)
Anatomía normal nervio facial: figuras 7-10
Fig. 7: Anatomía normal nervio facial (axial): segmento cisternal (flecha larga), segmento del conducto auditivo interno (punta de flecha), ganglio geniculado (flecha corta)
Fig. 8: Anatomía normal nervio facial (axial): segmento horizontal o timpánico (punta de flecha)
Fig. 9: Anatomía normal nervio facial (sagital oblicuo): segmento timpánico (flecha corta), segmento mastoideo (punta de flecha), foramen estilomastoideo (flecha larga)
Fig. 10: Anatomía normal nervio facial (coronal oblicuo): segmento vertical o mastoideo (punta de flecha), glándula parótida (flecha)
CASOS:
Carcinoma adenoide quístico del paladar duro derecho: figuras 11-16
Fig. 11: Realce asimétrico del nervio maxilar (V2)
Fig. 12: Diseminación perineural a través de nervio vidiano derecho (flecha)
Fig. 13: Engrosamiento difuso con realce del nervio petroso superficial mayor (flechas) y ganglio geniculado
Fig. 14: Infiltración de nervio mandibular (V3) en el foramen oval (flecha). Nervio contralateral normal (punta de flecha)
Fig. 15: Engrosamiento y realce de la fosa pterigopalatina (flecha grande), nervios palatinos (punta de flecha) y nervio maxilar (flecha pequeña)
Fig. 16: Diseminación por nervio mandibular (flecha). Obsérvese la asimetría respecto al lado contralateral sano (punta de flecha), que muestra el signo de la diana.
Carcinoma adenoide quístico (caso 2): figuras 17 y 18
Fig. 17: Carcinoma adenoide quístico recurrente: recidiva 1 años tras la cirugía. La imagen (axial) muestra realce por diseminación perineural a través del nervio maxilar (V2)
Fig. 18: Carcinoma adenoide quístico recurrente: recidiva 1 años tras la cirugía. La imagen (coronal) muestra realce por diseminación perineural a través del nervio maxilar (V2)
Carcinoma nasofaríngeo: figuras 19 y 20
Fig. 19: Carcinoma nasofaríngeo izquierdo que invade la apófisis pterigoides (flecha delgada), espacio parafaríngeo (punta de flecha) y músculo largo del cuello en el espacio prevertebral (flecha gruesa). Obsérvese el completo desdibujamiento del músculo tensor velo del paladar y trompa de Eustaquio (comparar con contralateral).
Fig. 20: Invasión de la fosa pterigopalatina ipsilateral (punta de flecha), con invasión retrógrada del nervio petroso superficial mayor (flecha)
Carcinoma nasofaríngeo (caso 2): figuras 21-26
Fig. 21: Tumor originado en la mucosa nasofaríngea, con infiltración de espacios parafaríngeo y bucal, fosa nasa y ambas fosas pterigopalatinas. Diseminación perineural por nevios vidiano, petroso superficial mayor y facial.
Fig. 22: Engrosamiento y realce del nervio petroso superficial mayor (flechas).
Fig. 23: Infiltración de apófisis pterigoides izquierda (flecha delgada) y ambas fosas pterigopalatinas (flechas gruesas).
Fig. 24: Diseminación perineural a través de nervio maxilar (flecha), comparado con contralateral sano (punta de flecha).
Fig. 25: Diseminación perineural a través de nervio mandibular (flecha), comparado con contralateral sano (punta de flecha).
Fig. 26: Diseminación perineural a través de nervio oftálmico (flecha), comparado con contralateral sano (punta de flecha).
Carcinoma de cavidad oral: (figuras 27-30)
El tumor invade el nervio mandibular (con extensión retrógrada hacia el segmento intracraneal) y el nervio facial.
Imágenes cedidas por la Dra.
Saralegui (unidad Osatek-Galdakano).
Fig. 27: Invasión de nervio facial (flecha) en el foramen estilomastoideo. Contralateral sano (punta de flecha)
Fig. 28: Invasión de fosa pterigopalatina (flecha). Contralateral sana (punta de flecha)
Fig. 29: Invasión de nervio mandibular (flecha) en el foramen oval. Contralateral sano (punta de flecha)
Fig. 30: Invasión de nervio alveolar inferior (flecha) en la mandíbula. Contralateral sano (punta de flecha)
Metástasis de carcinoma de pulmón con invasión de espacio masticador y diseminación a través de nervio alveolar inferior (figuras 31-33)
Fig. 31: Masa de espacio masticador (punta de flecha)
Fig. 32: Infiltración de nervio alveolar inferior en el foramen mandibular (flecha)
Fig. 33: Extensión a través de nervio alveolar inferior en la rama mandibular (flecha)
Condrosarcoma de clivus: el tumor se extiende a la fosa pterigopalatina y seno cavernoso izquierdo,
con infiltración de nervio maxilar (figuras 34-38)
Fig. 34: Invasión del nervio maxilar (flecha). Contralateral sano (punta de flecha)
Fig. 35: Invasión del nervio maxilar (flecha). Contralateral sano (punta de flecha)
Fig. 36: Invasión del nervio maxilar (flecha). Contralateral sano (punta de flecha)
Fig. 37: Extensión posterior a través del nervio petroso superficial mayor (flecha) secundaria a invasión de la fosa pterigopalatina. Contralateral sano (punta de flecha).
Fig. 38: A pesar de la proximidad de la masa, el nervio mandibular está respetado (puntas de flecha)
Melanoma ocular con extensión a nervio infraorbitario,
fosa pterigopalatina y nervio facial a través del nervio petroso superficial mayor.
Diseminación retrógrada a ganglio de Gasser,
segmento cisternal de trigémino y V3.
Figuras 39-48. Imágenes cedidas por la Dra.
Saralegui (unidad Osatek-Galdakano).
Fig. 39: Infiltración de nervio infraorbitario derecho (flecha). Contralateral sano (punta de flecha).
Fig. 40: Infiltración de nervio infraorbitario derecho (flecha). Contralateral sano (punta de flecha).
Fig. 41: Infiltración de nervio petroso superficial mayor derecho (flecha). Contralateral sano (punta de flecha).
Fig. 42: Infiltración de ganglio geniculado derecho (flecha). Contralateral sano (punta de flecha).
Fig. 43: Infiltración del segmento timpánico del nervio facial derecho (flecha, imagen superior). El segmento mastoideo (punta de flecha) está conservado, al igual que en el lado contralateral (imagen inferior).
Fig. 44: Invasión de segmento cisternal de nervio trigémino derecho (flecha). Contralateral sano (punta de flecha). Imagen axial.
Fig. 45: Invasión de nervio mandibular en foramen oval (flecha). Contralateral sano (punta de flecha). Imagen axial.
Fig. 46: Invasión de ganglio de Gasser derecho (flecha). Contralateral sano (punta de flecha). Imagen axial.
Fig. 47: Invasión de segmento cisternal de nervio trigémino derecho (flecha). Contralateral sano (punta de flecha). Imagen coronal.
Fig. 48: Invasión de nervio mandibular derecho en foramen oval (flecha). Contralateral sano (punta de flecha). Imagen coronal.
Neurofibroma plexiforme: paciente que acude por exoftalmos doloroso de ojo derecho.
Invasión de las tres ramas del nervio trigémino.
Figuras 49-53.
Fig. 49: Afectación de nervio oftálmico (flecha). Contralateral sano.
Fig. 50: Afectación de nervio maxilar (flecha). Contralateral sano.
Fig. 51: Afectación de nervio supraorbitario (puntas de flecha) e infraorbitario (flecha).
Fig. 52: Afectación de nervio mandibular (flecha). Contralateral preservado (punta de flecha).
Fig. 53: Afectación de nervio mandibular (flechas). Contralateral preservado (puntas de flecha).
Schwannoma mandibular.
Figuras 54-56
Fig. 54: Schwannoma mandibular (flecha). Realce homogéneo, bien definido, en el seno de la rama vertical de la hemimandíbula izquierda. Contralateral preservado (punta de flecha).
Fig. 55: Schwannoma mandibular (flecha). Realce homogéneo, bien definido, en el seno de la rama vertical de la hemimandíbula izquierda.
Fig. 56: Schwannoma mandibular (flecha). Realce homogéneo, bien definido, en el seno de la rama vertical de la hemimandíbula izquierda. Contralateral preservado (punta de flecha).
MENINGIOMA ESFENOORBITARIO: extensión a través del hueso esfenoidal con infiltración del nervio infraorbitario.
Figuras 57-58
Fig. 57: Imagen axial que muestra un engrosamiento difuso y realce del nervio infraorbitario izquierdo (flecha).
Fig. 58: Imagen coronal que muestra un engrosamiento con realce del nervio infraorbitario izquierdo (flecha). Contralateral conservado (punta de flecha).
NEURINOMA FACIAL.
Figuras 59-63
Fig. 59: Engrosamiento y realce del segmento mastoideo del nervio facial izquierdo (flecha).
Fig. 60: Imagen de TC paralela a la RM (figura 59). Ensanchamiento del canal facial en el segmento mastoideo (flecha).
Fig. 61: Imagen de TC paralela a la RM (figura 62). Ensanchamiento de los segmentos timpánico (punta de flecha) y mastoideo (flecha) del canal facial.
Fig. 62: Engrosamiento y realce de los segmentos timpánico (punta de flecha) y mastoideo (flecha) del canal facial. Imagen paralela a la del TC (figura 61).
Fig. 63: Engrosamiento y realce del ganglio geniculado (flecha verde) y del segmento timpánico (punta de flecha) del nervio facial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LESIONES QUE PUEDEN SIMULAR DISEMINACIÓN PERINEURAL
NEURITIS FACIAL (BELL).
Figuras 64-65
Fig. 64: Realce asimétrico del segmento canalicular del nervio facial derecho (flecha). Contralateral sano (punta de flecha).
Fig. 65: Realce asimétrico del segmento canalicular del nervio facial derecho (flecha).
NEURITIS FACIAL (BELL),
caso 2.
Figuras 66-67
Fig. 66: Realce nodular focal en el fundus del conducto auditivo interno, "fundal tuft" (flecha).
Fig. 67: Realce simétrico fisiológico de ambos ganglios geniculados (flecha y punta de flecha).
EDEMA POST-RADIOTERAPIA: Carcinoma nasofaríngeo tratado con radioterapia.
Figuras 68-69
Fig. 68: Ligero realce perineural del nervio infraorbitario izquierdo (flecha), comparado con el contralateral sano (punta de flecha). En un estudio de control se evideció una resolución completa del realce, lo que confirma su origen no tumoral (edema post-radioterapia).
Fig. 69: Imagen coronal: Ligero realce perineural del nervio infraorbitario izquierdo (flecha), comparado con el contralateral sano (punta de flecha). En un estudio de control se evideció una resolución completa del realce, lo que confirma su origen no tumoral (edema post-radioterapia).
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