Los tumores neuroendocrinos pulmonares representan un conjunto de neoplasias pulmonares con algunas características histológicas y clínicas comunes pero con diferencias significativas en cuanto a su pronóstico,
que muestran rasgos inmunohistoquímicos similares a los de las células neuroendocrinas que están normalmente presentes en el epitelio respiratorio.
Representan el 25% de todas las neoplasias pulmonares y del 1-2% de las neoplasias malignas del pulmón.
Derivan de las células de Kulchitzky que están presentes en la mucosa bronquial,
pertenecientes al sistema APUD y se clasifican dentro de las neoplasias neuroendocrinas debido a su capacidad para formar y segregar sustancias químicas,
lo cual hace que puedan dar lugar a síndromes como S.Cushing y S.Carcinoide.
En general ocurren con frecuencia en ambos sexos,
con un pico de incidencia en la quinta década de la vida.
La clínica depende de la localización.
Los tumores periféricos suelen ser asintomáticos,
mientras que los de localización central producen síntomas de obstrucción bronquial,
siendo la tos,
hemoptisis e infección recurrente la tríada clásica de síntomas.
El síndrome carcinoide consiste en episodios de enrojecimiento de la piel,
cianosis,
crisis de asma,
diarrea crónica y enfermedad valvular cardíaca,
y es muy raro en los TNEp,
presentándose casi exclusivamente en pacientes con tumores de gran tamaño o con metástasis hepáticas.
La OMS los clasifica en carcinoide típico ( bajo grado o tipo I),
carcinoide atípico (grado intermedio o tipo II),
carcinoma de células gigantes y carcinoma de células pequeñas ( ambos de alto grado o tipo III).
Esta clasificación está basada en datos morfológicos e inmunohistoquímicos y tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Para el diagnóstico se requiere de la histología,
citología,
inmunohstoquímica y microscopía electrónica,
lo que puede distinguirlos como tumores de estirpe carcinoide y su tipo.
Tumores Carcinoides:
El tipo carcinoide es una neoplasia maligna de bajo grado,
que representa el 25% de todos los TNEp.
Aproximadamente un 10-20% son típicos y el restante 80-90% son atípicos.
Afectan con igual frecuencia a hombres y mujeres,
habiendo una ligera predominancia en los hombres en el caso de los atípicos,
y la edad media de aparición es 40-50 años para los típicos y 50-60 años para los atípicos.
Representan la neoplasia pulmonar primaria más frecuente en los niños ,
fundamentalmente adolescentes.
Los carcinoides típicos y atípicos se distinguen por características histológicas: ambos presentan células de morfología carcinoide,
pero los atípicos tienen mayor número de mitosis y presentan necrosis ( 2-10 mitosis/ 10campos).
El tratamiento de elección es la cirugía mediante lobectomía con resección ganglionar siempre que sea posible,
asociado a QT adyuvante en caso de que haya metástasis sistémicas.
Los tumores carcinoides típicos presentan buen pronóstico con una supervivencia media a los 10 años de casi el 90%,
siendo menor para los atípicos,
con una supervivencia media a los 10 años que baja a los 25-69%.
Los hallazgos radiológicos son muy similares en ambos tumores como para diferenciarlos.
La mayoría son de localización central y relacionados con las vías aéreas,
mientras que sólo un 16-40% se presentan como masa o nódulo periférico.
En RX de Tórax convencional se presentan como masa hiliar o parahiliar redondeada,
de contornos bien definidos (figura 1) asociada o no a cambios parenquimatosos debido a obstrucción,
como atelectasia,
neumonitis obstructiva o neumonía recidivante (figura 2).
En TC aparecen como masa o nódulo esférico u ovoideo de contorno bien definido,
discretamente lobulado,
con un tamaño medio de unos 3 cm,
siendo los atípicos generalmente de mayor tamaño que los típicos.
Pueden tener forma alargada con eje mayor paralelo al bronquio o rama arterial adyacente.
El 30% tienen calcificaciones punteadas o difusas,
siendo éstas más frecuentes en los tumores centrales que en los periféricos (figuras 3,
4 y 5),
y que no suelen ser visibles en la RX simple.
En otras ocasiones pueden presentarse como masa con componente intraluminal ,
siendo este muy pequeño en comparación con el volumen real del tumor,
y lo que nosotros observamos dentro de la luz bronquial representa “la punta del iceberg” (figuras 6 a 8).
Son tumores muy vascularizados ,
por lo que en la TC dinámica muestran intenso realce tras la administración de contraste ( mayor a 30 UH),
( figura 9).
En la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa ( PET 18-FDG) típicamente muestran un consumo menor de lo que correspondería para neoplasias malignas.(figura 10).
Tumores neuroendocrinos de células grandes:
Es un tumor neuroendocrino pobremente diferenciado y de alto grado,
que morfológicamente está entre los carcinoides atípicos y los TNEp de células pequeñas.
Representan el 2-3% de las neoplasias malignas pulmonares.
Son tumores grandes con un tamaño medio >3cm,
que aparecen con mayor frecuencia en hombres que en mujeres,
con una edad media de 60-65 años.
Tiene una importante asociación con el tabaco,
siendo más del 60% de los pacientes fumadores.
Histológicamente se distinguen porque son tumores cuyas células tienen morfología neuroendocrina,
con alta actividad mitótica (>11 mitosis/10c),
intensa necrosis y en la citiología se observan células de gran tamaño,
con baja relación núcleo/citoplasma,
cromatina densa y presencia de nucleólos.
Lo más frecuente es que sean de localización periférica y en el momento del diagnóstico suele haber metástasis a nivel ganglionar,
por lo que su pronóstico es malo,
con una supervivencia media a los 5 años del 13-45%.
El tratamiento es resección tumoral con disección ganglionar completa y QT adyuvante,
con pobres resultados.
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y similares a los de otros tumores pulmonares de células no pequeña y son hallazgos intermedios entre los carcinoides atípicos y los de células pequeñas.
Suelen presentarse por TC como un nódulo o masa periférica bien delimitada,
de contornos lobulados,
a veces con leve espiculación y que suele presentar broncograma aéreo,
necrosis o cavitación (figura 11).
Los hallazgos asociados con más frecuencia son cola pleural,
derrame pleural y enfisema circundante.
Las calcificaciones aparecen sólo en un 9% de los casos.
En la TC con contraste muestran una intensa captación ,
de forma heterogénea debido a los focos de necrosis (figura 12),
aunque en tumores de tamaño más pequeño el realce es más homogéneo por no presentar tanta necrosis.
En el PET 18-FDG aparecen como nódulos hipermetabólicos,
con importante captación del radiotrazador (figura 13).
Tumor neuroendocrino de células pequeñas:
Representa aproximadamente el 20% de todos los cánceres pulmonares.
Son pobremente diferenciados y de alto grado,
y ocurren principalmente en varones fumadores con una edad media de 70 años.
El 90-95% son de localización centrales,
aparentemente originándose en un bronquio principal o lobar.
Son tumores de crecimiento rápido,
por lo que suelen invadir estructuras adyacentes produciendo síntomas como disfagia,
ronquera o S.
Vena cava superior,
y en el momento del diagnóstico suelen estar diseminados,
por lo que su pronóstico es malo,
con una supervivencia media a los 2 años del 40%.
Histológicamente son células de extirpe neuroendocrina,
con elevado número de mitosis,
extensa necrosis y células de pequeño tamaño,
con cromatina fina y ausencia de nucleolos.
Son tumores que a su vez se clasifican en Enfermedad limitada,
cuando el tumor esta confinado a un hemotórax incluyendo ganglios linfáticos hiliares y supraclaviculars ipsilaterales,
y Enfermedad extendida,
cuando rebasa los límites anteriormente descritos.
En el primer caso el tratamiento se basa en QT y RT,
mientras que cuando la enfermedad está extendida el tratamiento se basa en QT y sólo se usa RT para el tratamiento paliativo de ciertos síntomas.
Radiológicamente la mayoría se manifiestan como adenopatías hiliares o mediastínicas aumentadas de tamaño,
que desplazan o comprimen el árbol traqueobronquial o arteria principal adyacente (figuras 14 y 15).
Otros hallazgos intratorácicos con los que se puede asociar son masa parenquimatosa no contigua (41%),
derrame pleural (38%) y atelectasia masiva (30%).
Sólo el 5-10% se presentan como tumores periféricos sin linfadenopatías asociadas,
y aparecen como nódulo o masa homogénea con lobulación (figura 16).
Pueden estar rodeados de leve infiltrado en vidrio deslustrado o una fina espiculación.
En estos casos el vidrio deslustrado representa edema focal y hemorragia,
o menos frecuentemente,
invasión intraalveolar.
La fina espiculación representa invasión vascular o linfática o extensión intraalveolar.
Pero estos hallazgos son inespecíficos y aparecen tambien en muchos tumores no células pequeñas.
Las calcificaciones intratumorales aparecen en el 23% de los casos.
En la TC dinámica se observa intensa captación de forma heterogénea (figura 17).
En el PET 18-FDG aparecen como nódulos hipercaptantes.
Éste además sirve para el estadiaje del tumor en enfermedad localizada o diseminada (figura 18).